Espagne : Réforme de l’assurance maladie

publi le 4 janvier 2013

Des mesures importantes en matière de soins de santé ont été mises en place par le décret-loi Royal 16/2012 le 24 avril 2012, complété par le décret Royal 1192/2012 du 3 août. Ces textes ont modifié le champ d’application personnel de l’assurance maladie et ont accentué la participation du patient aux frais des produits pharmaceutiques.

Au titre de l’égalité de traitement des décisions ont été prises par les autorités espagnoles afin de garantir aux personnes assurées dans un autre État membre, en séjour temporaire en Espagne, une prise en charge de leurs frais pharmaceutiques dans les conditions les plus proches possibles de celles des assurés du régime espagnol.

I – Nouveaux dispositifs relatifs aux prestations de soins de santé pour les personnes assurées en Espagne

Droits aux soins de santé

Le statut d’assuré s’étend désormais également aux bénéficiaires d’une prestation en espèces périodique de sécurité sociale quelle qu’elle soit, comme les prestations familiales par exemple, ainsi qu’aux personnes ayant épuisé leurs droits à une prestation périodique de sécurité sociale ou à une allocation de chômage.

La réforme clarifie la définition du droit résiduel à l’assurance maladie pour les personnes qui ne sont ni travailleurs, ni assurés en qualité de bénéficiaires ou d’anciens bénéficiaires de prestations de sécurité sociale ou d’allocations de chômage ayant épuisé leurs droits à prestation sociale. Ces personnes ouvrent désormais droit à l’assurance maladie sous condition de résidence en Espagne lorsque leurs revenus annuels sont inférieurs à 100 000 euros.

Par ailleurs, la réforme restreint le nombre des individus pouvant bénéficier de la qualité d’ayant droit d’un assuré. C’est ainsi que les ascendants de l’assuré ne peuvent plus bénéficier des prestations en qualité d’ayants-droit. De même le bénéfice de l’assurance en qualité de descendants est limité aux seuls descendants âgés de moins de 26 ans ou atteints d’un handicap d’un degré au moins égal à 65 %.

Participation aux frais des produits pharmaceutiques

Jusqu’au 24 avril 2012, le patient supportait en règle générale 40 % du prix de vente du médicament et les titulaires de pensions n’avaient aucune participation à payer. Depuis cette date, la participation du patient est établie en fonction de sa qualité de titulaire de pension ou non, ainsi que de ses revenus :

  Revenus annuels Participation du patient
Titulaires de pensions et leurs bénéficiaires inférieurs à 100 000 € 10 %
supérieurs à 100 000 € 60 %
Assurés autres que titulaires de pensions et leurs bénéficiaires inférieurs à 18 000 € 40 %
entre 18 000 €
et 100 000 €
50 %
supérieurs à 100 000 € 60 %

Les médicaments continuent d’être délivrés gratuitement aux titulaires de pensions non-contributives, et aux victimes d'accidents du travail et maladies professionnelles ainsi qu’aux résidents ne disposant pas de ressources suffisantes.

II - Personnes assurées dans un autre État en séjour temporaire en Espagne en possession d’une CEAM, conditions de prise en charge des frais pharmaceutiques

Les autorités espagnoles ont pris des mesures afin de permettre aux personnes assurées sur le territoire d’un autre État européen en séjour temporaire en Espagne de bénéficier d’une prise en charge de leurs frais pharmaceutiques dans des conditions les plus proches possible que celles des personnes assurées du régime espagnol. Compte tenu de la complexité que cela pouvait impliquer en matière de calcul et justification des revenus pour les intéressés, la prise en charge se fera de la manière suivante :

les personnes assurées dans un autre État membre, titulaires de la carte européenne d’assurance maladie (CEAM) paieront une participation forfaitaire de 50 % du coût des produits pharmaceutiques pour les non titulaires de pensions, ou 10 % du coût des médicaments pour les pensionnés qui auront complété le formulaire d’auto certification. Cette participation correspond à la tranche de revenus (18.000 - 100.000 euros annuels), à laquelle appartient la majorité des personnes assurées en Espagne.

Dans l’hypothèse où la participation de l’assuré excèderait celle qu’il aurait due supporter compte tenu de ses revenus, il peut adresser une demande de remboursement complémentaire à son institution d’affiliation, en vertu de l’article 25, paragraphe 5, du Règlement (CE) n° 987/2009, afin d’obtenir une prise en charge du coût supporté en excès.

A l’inverse, si la participation de l’assuré est inférieure à celle qu’il aurait due supporter compte tenu de ses revenus, l’institution d’affiliation, (si cela est prévu dans sa législation), aura la faculté de demander à son assuré de reverser la partie de la prise en charge indue.

Sources :
- www.seg-social.es
,
- Commission administrative pour la Coordination des Systèmes de Sécurité Sociale.