Afin de financer une partie l'allocation personnalisée d'autonomie qui a remplacé l'allocation spécifique dépendance mise en place en 1997, la loi n° 2004-626 du 30 juin 2004 relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et des personnes handicapées crée une Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) destinée aux personnes dépendantes et institue une cotisation spécifique solidarité au taux de 0,30 % assise sur les revenus d'activité. Cette contribution à la charge des employeurs privés ou publics, calculée sur la totalité des rémunérations est perçue à compter du 1er juillet 2004. En contrepartie de cette cotisation, instauration d'une journée de travail supplémentaire non rémunérée (lundi de pentecôte ou autre jour fixé conventionnellement dans l'entreprise ou la branche professionnelle).
Substitution d'une cotisation salariale vieillesse déplafonnée de 0,10 %, à l'ancienne cotisation veuvage à la suite de la suppression progressive de l'allocation veuvage.
Dans le cadre de l'augmentation des recettes prévue par la réforme sur l'assurance maladie, il a été décidé d'élargir l'assiette de la CSG (contribution sociale généralisée) et de la CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) prélevées sur les revenus d'activité et les allocations de chômage. L'assiette passe ainsi à compter du 1er janvier 2005 de 95 % des revenus à 97 % des revenus. À la même date le taux de CSG sur les pensions de retraite, d'invalidité et de préretraite passe de 6,2 % à 6,6 %. Le taux de la CSG sur les revenus du patrimoine et sur les produits de placement est porté de 7,5 % à 8,2 %. Toutes ces mesures sont applicables à compter du 1er janvier 2005.
Enfin, il a été décidé de prolonger à taux constant la CRDS au delà de 2014, jusqu'à l'extinction totale de la dette sociale (nouvelle échéance prévue à 2023)
La loi de réforme sur l'assurance maladie adoptée le 13 août 2004 (loi n° 2004-810) vise à augmenter les recettes de l'assurance maladie, à mieux maîtriser les dépenses et à lutter contre les abus. La réduction des dépenses de l'assurance maladie est recherchée par la mise en place de contrôles renforcés, de systèmes de maîtrise médicalisée (mise en place d'un dossier médical personnel et dès le 1er juillet 2005 d'un « parcours de soins » et d'un médecin traitant par assuré pour conserver le droit au même niveau de remboursement), ainsi que par des mesures visant à responsabiliser les assurés et les professionnels de santé.
En matière de prestations en espèces plusieurs mesures ont été prises. C'est ainsi qu'en cas de retard dans l'envoi de l'avis d'arrêt de travail ou de la prolongation d'arrêt de travail, la caisse informe l'assuré du retard constaté et le prévient de la sanction à laquelle il s'expose en cas de nouvel envoi tardif dans les 24 mois suivant la date de prescription de l'arrêt. En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l'assuré établit son impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de la prescription et la date d'envoi est réduit de 50 %.
Par ailleurs, en cas de prolongation d'arrêt de travail, l'indemnisation n'est maintenue que si cette prolongation est prescrite par le médecin auteur de la prescription initiale. Il peut être dérogé à cette règle lorsque la prolongation de l'arrêt est effectuée
En dehors de ces cas prévus par les textes, il appartient à l'assuré de faire la preuve de l'impossibilité pour l'un ou l'autre des médecins de prescrire la prolongation. Sur l'avis de prolongation le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n'est pas le médecin prescripteur de l'arrêt initial doit être précisé.
Prestations en nature
Dans le but de responsabiliser l'assuré et de réduire les déficits, un certain nombre de dispositifs ont été mis en place. Ces dispositifs concernent la recherche d'une meilleure coordination des soins et une participation directe et forfaitaire de l'assuré.
Choix du « médecin traitant »
Le médecin traitant choisi librement par tout assuré ou ayant droit de plus de 16 ans a un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient. Il coordonne le dossier médical et il adresse le malade vers le professionnel de santé au mieux des besoins du patient. Le patient pourra changer de médecin traitant à tout moment et librement en informant personnellement et par écrit son médecin et sa caisse d'assurance maladie.
Certaines consultations comme les consultations chez les pédiatres (enfants de moins de 16 ans non concernés par le choix du médecin traitant), ou les gynécologues, par exemple, pourront être effectuées directement, sans passage chez le médecin traitant. Le passage par le médecin traitant ne sera pas obligatoire en cas de consultation en urgence ou lorsque la consultation se fait en dehors du lieu de résidence de l'intéressé (cas notamment des assurés relevant de la législation d'un autre pays, en séjour temporaire en France).
Les personnes qui ne souhaitent pas s'inscrire dans le dispositif du médecin traitant se verront appliquer une majoration de la part restant à leur charge. En outre la nouvelle convention médicale conclue entre les syndicats de médecins et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) permet aux spécialistes qui sont consultés en dehors du parcours de soins, de pratiquer des dépassements d'honoraires. Le choix du médecin traitant devra être effectué avant le 1er juillet 2005 et les mesures tarifaires de dépassement s'appliqueront à compter de cette même date.
Remboursement des actes
Une contribution forfaitaire non remboursable d'un euro par acte réalisé par un médecin est instituée à compter du 1er janvier 2005. Cette contribution est mise en place afin de responsabiliser l'assuré dans son comportement de soins. Lorsque pour un même bénéficiaire plusieurs actes sont effectués par un même médecin au cours de la même journée, le nombre de participations ne pourra pas être supérieur à 1 €. Enfin le montant maximum de participation pour une même année civile est fixé à 50 €.
Seront exonérés du paiement de cette contribution les mineurs, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et les femmes enceintes de plus de six mois ou venant d'accoucher.
S'agissant du forfait journalier hospitalier qui représente une contribution des patients aux frais d'ébergement ou d'entretien entraînés par une hospitalisation qui s'élevait à 13 euros en 2004, il passera à 14 € en 2005, 15 € en 2006 et 16 € en 2007. Pour une hospitalisation dans un service psychiatrique, le forfait de 9 € en 2004, passera à 10€, 11 € et 12 €.
Couverture complémentaire
Dans le domaine complémentaire, une aide financière au paiement de la cotisation à un contrat de couverture maladie complémentaire est mise en place pour les personnes dont le niveau de ressources est compris entre le plafond de ressources de la couverture maladie universelle complémentaire (6.913,56 € par an au 1er juillet 2004 pour une personne seule) et 115 % de ce plafond. Cette aide est fixée en fonction de l'âge de l'intéressé et du nombre de personnes dans le foyer (entre 75 et 250 euros par an pour une personne seule en fonction de son âge).
La responsabilisation de l'assuré implique que la contribution forfaitaire de un euro par acte médical ne soit pas prise en charge par les organismes complémentaires. Aussi, les contrats d'assurance qui couvriront cette participation supporteront la taxe sur les conventions d'assurance et ne bénéficieront pas des aides fiscales et sociales.
Nouvelles structures
Création d'une Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) qui chapeaute les régimes de base d'assurance maladie CNAMTS pour le régime général, CCMSA pour le régime agricole et CANAM pour le régime des travailleurs indépendants et coordonne l'action des caisses nationales maladie. Elle négocie et signe les conventions avec les professionnels de santé, définit les conditions de remboursement des actes et prescriptions et fixe leur tarif.
Afin de renforcer la coordination entre les régimes de base et les régimes complémentaires, est mise en place une Union nationale des caisses de protection sociale complémentaire (UNOCAM) qui sera consultée sur les décisions de l'UNCAM en matière d'inscription au remboursement des actes et prestations et de fixation de la participation des assurés.
Enfin, création d'une autorité publique indépendante, la Haute autorité de la santé (HAS) chargée d'évaluer l'utilité médicale des actes et des produits de santé remboursables et de promouvoir le bon usage des soins auprès des professionnels et des assurés. Les études de cette autorité contribueront aux décisions de remboursement.
Pension de réversion
Les conditions d'attribution des pensions de réversion ont été modifiées par la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites. La réforme supprimait la condition d'âge, ainsi que les condition de durée de mariage pour ne plus répondre qu'à des conditions de ressources. Un décret d'août 2004 avait posé des conditions de ressources très strictes qui entraînaient une diminution significative du nombre des bénéficiaires. Devant les protestations des organisations syndicales et des associations de retraités, ces dispositions ont été gelées dans l'attente de leur modification dans un sens plus favorable. Par décret du 23 décembre 2004, de nouvelles règles entrant en vigueur au 1er janvier 2005 ont été mises en place.
Ces nouvelles règles modifient le calendrier pour la suppression progressive de la condition d'âge (en l'étalant sur une plus longue période allant jusqu'à 2010 au lieu de 2007) ainsi que les revenus pris en compte dans le plafond de ressources à ne pas dépasser pour avoir droit à une pension de réversion.
Le plafond annuel de ressources à ne pas dépasser pour avoir droit à une pension de réversion à taux plein est égal à 2080 fois le montant horaire du SMIC applicable au 1er janvier de l'année d'attribution de la pension. Ce montant passe à 3328 fois le montant horaire du SMIC en cas de vie maritale. A compter du 1er janvier 2011, il n'existera plus aucune condition d'âge minimal pour pouvoir prétendre à une pension de réversion. Enfin la date de dernière révision de la pension en fonction des ressources ne peut pas être postérieure à un délai de trois mois après la date de liquidation de l'ensemble des avantages personnels de retraite de base et complémentaire ou à la date du 60e anniversaire lorsque le conjoint survivant ne peut pas prétendre à de tels avantages.
L'article 73 de la loi du 18 décembre 2003 offrait de nouvelles possibilités aux employeurs étrangers qui n'avaient pas d'établissement en France et qui employaient des salariés en France. Les intéressés ont la faculté de désigner un représentant en France pour effectuer leurs obligations. Un organisme unique a été désigné pour le recouvrement des cotisations pour les employeurs étrangers qui n'ont pas d'établissement en France. Il s'agit de l'URSSAF de Strasbourg pour les cotisations au régime général. Pour celles à l'assurance chômage et aux régimes complémentaires de retraite, l'organisme pivot reste à désigner.