Si estás asegurado en el régimen de seguridad social de un Estado miembro de la UE, Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza, y realizas una estancia temporal en Francia, puedes beneficiarte de la cobertura de los tratamientos médicos necesarios.
Ven a Francia con tu TSE (tarjeta sanitaria europea)
- Si presentas tu TSE a los prestatarios de tratamientos del territorio francés, podrás beneficiarte de las mismas condiciones que los asegurados del régimen francés.
- Si se te olvida tu TSE, la pierdes o te la roban, pide un certificado provisional sustitutorio (CPS). El CPS tiene un período de validez más corto que la TSE, pero funciona igual.
- Por lo general, será necesario que abones los gastos sanitarios y solicites un reembolso a la caja francesa de seguro médico del lugar donde recibas la atención sanitaria.
- Si no solicitaste el reembolso durante tu estancia en Francia, tendrás que presentar las facturas a tu caja de enfermedad cuando regreses.
Cómo funciona el reembolso de los tratamientos sanitarios recibidos en Francia
- Tienes que entregar a la caja primaria de seguro de enfermedad (CPAM) del lugar donde has recibido los tratamientos:
- los formularios de tratamientos (feuilles de soins),
- en caso de hospitalización, el informe de alta (bulletin de sortie),
- tus recetas,
- y una copia de tu TSE.
- Tendrás que indicar tu dirección permanente y tus datos bancarios (nombre del banco, dirección, código SWIFT, n° de cuenta con código IBAN o BIC).
- Guarda una copia de todos los documentos que envíes.
Las prestaciones incluidas
En Francia, el reembolso total o parcial de determinados gastos sanitarios (prestaciones en especie de la Assurance Maladie) cubre los gastos médicos, farmacéuticos, dentales (tratamientos y prótesis), hospitalarios, de laboratorio (análisis y pruebas) y de transporte médico.
Sin embargo, existen dos mecanismos con los que se pretende responsabilizar a los asegurados y limitar los costes soportados por el sistema sanitario:
- La contribución fija es un importe fijo que se añade a cada consulta o acto médico y que los pacientes tienen que pagar además del importe que queda a su cargo tras el reembolso por parte del Assurance maladie.
- La franquicia médica es una deducción que se aplica a los reembolsos de determinadas prestaciones específicas, como los medicamentos y los actos paramédicos.
Si se realizan varias consultas o actos en el mismo día, la contribución fija está limitada a 8 euros por profesional sanitario o laboratorio.
- En todos los actos y prestaciones concernidos, la contribución fija y la franquicia médica tienen, cada una, un límite máximo de 50 euros por persona y año.
Utiliza la guía de la Assurance maladie para encontrar un profesional sanitario:
- de sector 1: tarifa de la consulta fijada por la Assurance maladie francesa (honorarios sin sobrecargo);
- de sector 2 "honorarios con sobrecargo controlado – (OPTAM)": consulta más cara, pero mismo importe reembolsado por la Assurance maladie que en el sector 1;
- de sector 2 "honorarios libres" (honoraires libres): importe reembolsado por la Assurance maladie más bajo;
- Fuera de convenio (non conventionné): cobertura mínima de los honorarios.
Tratamientos médicos
Los gastos médicos se reembolsan al 70 % de la tarifa de responsabilidad. Existe una contribución fija de 2 € por consulta o acto, excepto para los niños de menos de 18 años y las mujeres embarazadas a partir del sexto mes de embarazo.
Por ejemplo, en una consulta a 30 € (que es la tarifa convencional de los médicos de cabecera y los especialistas), el reembolso será de 19 € (es decir, el 70 % de 30 € menos 2 €).
Al contrario que los asegurados franceses, tú no tendrás obligación de seguir los trámites sanitarios coordinados (es decir, la adjudicación de un médico de cabecera al que se ha de consultar antes de ver a un especialista). Para evitar pagar un suplemento por incumplimiento de los trámites sanitarios coordinados, muestra tu TSE al médico que te atienda.
Farmacia
Se puede recibir un reembolso parcial de los medicamentos, pero, para ello, tiene que haberlos recetado un médico y tienen que estar incluidos en la lista de especialidades farmacéuticas reembolsables por la seguridad social francesa. Se reembolsa un 15 %, un 30 %, un 65 % o un 100 % de su precio de venta, o de la base de una tarifa de referencia, según el servicio médico prestado.
En cada caja de medicamentos, se deduce una franquicia de 1 €.
Tratamientos dentales
La Assurance maladie francesa reembolsa el 60 % de la tarifa del convenio. No reembolsa los eventuales sobrecargos de honorarios.
La contribución fija de 2 € que se aplica a las consultas médicas no atañe a las consultas deodontología.
Actos paramédicos
Los actos paramédicos realizados por auxiliares médicos (por ejemplo, enfermeros) solo están cubiertos si han sido recetados por un médico.
Los honorarios de los auxiliares médicos se reembolsan al 60 % de la tarifa de responsabilidad. Del importe del reembolso se deducirá una franquicia médica de 1 euro por cada acto paramédico, hasta un máximo de 4 euros al día por profesional sanitario.
Transporte sanitario
En determinadas condiciones, los gastos de transporte prescritos por un médico pueden ser reembolsados por la Assurance maladie, generalmente a razón del 55 % (reembolso íntegro en algunos casos).
Deberás abonar una franquicia de 4 euros por trayecto, hasta un máximo de 8 euros al día a un mismo transportista. Esta franquicia no se aplica al transporte de urgencia (cuando se llama a una ambulancia del Samu, el Servicio de Atención Médica de Urgencia) y no se aplica a los jóvenes menores de 18 años.
Análisis y pruebas de laboratorio
La contribución fija de 2 euros se aplica a los exámenes radiológicos y a las pruebas de laboratorio (biología médica).
Hospitales
- En caso de emergencia, marca el 112.
- Tarifa para pacientes de urgencias (FPU, Forfait patient urgences): por una visita ambulatoria al servicio de urgencias, tendrás que pagar 19,61 euros. Este importe puede reducirse a 8,49 € o suprimirse en función de tu situación.
- Salvo en caso de hospitalización de urgencia, puedes ser atendido en el hospital de tu elección. Infórmate de antemano sobre las tarifas aplicadas y los importes que te reembolsarán. Algunos establecimientos aplican sobrecargos y tasas adicionales que no están cubiertas por la Assurance maladie, y algunas clínicas privadas no tienen convenio con la Assurance maladie.
- Entrega tu TSE y un documento de identidad al servicio de admisión e ingreso.
- En general, los gastos de hospitalización se reembolsan al 80 % (el 100 % en determinadas situaciones, sobre todo a partir del trigésimo primer día de hospitalización).
- El asegurado debe abonar una cuota diaria fija de 20 euros por día de hospitalización (15 euros en el servicio de psiquiatría.
- En algunos actos onerosos, se aplica una contribución fija de 24 euros.
- Los gastos de comodidad personal (habitación individual, teléfono, televisión, etc.) no son reembolsados por la Assurance maladie.
- Si acudes a un hospital para una consulta ambulatoria, el porcentaje de reembolso y la contribución fija son los mismos que los de las consultas médicas fuera del hospital.
Enfermedades crónicas y preexistentes
Si sigues un tratamiento de diálisis, quimioterapia u oxigenoterapia, has de comprobar que tu tratamiento está disponible antes de realizar tu estancia y concertar una cita.
Guía de centros de diálisis
En caso de incapacidad laboral
- Consulta a un médico para obtener una baja laboral (arrêt de travail).
- En caso de hospitalización, el servicio de admisiones del hospital elaborará un informe de situación que servirá como justificante de baja laboral. Al salir del hospital, los servicios administrativos emiten un informe de alta que pone fin a la baja laboral establecida en el informe de ingreso. Si tu estado de salud lo requiere, el médico del hospital o el médico que te atienda emitirá un parte de baja.
- En Francia, las bajas laborales se componen de tres hojas. Tras completarlas, debes enviar las dos primeras hojas a tu caja habitual de seguro de enfermedad, que comprobará si tienes derecho a percibir una indemnización diaria (prestaciones económicas de la Assurance maladie) de su parte.
- La tercera hoja de la baja laboral se tiene que enviar al empleador, o a los servicio para el empleo si estás desempleado y buscando empleo.
Textos de referencia
- Reglamento (CE) n° 883/2004: artículos 19, 21, 27, § 1
- Reglamento (CE) n° 987/2009: artículos 25 y 27
Si deseas más información
En la web del Cleiss
En Ameli.fr (web de la Assurance maladie)
Web de la Comisión Europea
