Le système de santé suisse

2020

Les responsabilités en matière de gestion du système de santé sont réparties entre la Confédération suisse et les autorités cantonales. Tandis que la Confédération fixe le cadre réglementaire et gère pour sa part l'assurance maladie obligatoire, la lutte contre les maladies transmissibles, la procréation médicalement assistée et les transplantations, la recherche et la formation des prestataires de santé, le prix des médicaments et les normes nationales de qualité et de sécurité des soins, les cantons appliquent la réglementation fédérale mais disposent de vastes compétences dans le domaine sanitaire, notamment en ce qui concerne les soins hospitaliers, la médecine de pointe, l'exercice des professions de santé ainsi que la prévention sanitaire.

Les organisations de la société civile, entre autres, les prestataires d'assurance maladie obligatoire et les différents ordres de prestataires de santé, sont chargées de fixer les tarifs pour le remboursement des prestations et elles négocient les contrats. Elles peuvent contrôler et sanctionner leurs membres au niveau cantonal.

L'ensemble du système de santé poursuit les objectifs généraux de maintenir le système compétitif au-delà des frontières cantonales, de promouvoir la santé publique et de réduire les frais tout en encourageant la responsabilité individuelle.

L'assuré a l'entière liberté de choix entre les prestataires de santé reconnus et compétents dans sa région, sachant que les frais couverts par l'assurance ne pourront pas dépasser les tarifs officiels.

Les prestations couvertes comprennent les prestations générales en cas de maladie, d'accidents (non couverts par une autre assurance), d'infirmité congénitale (non couverte par l'assurance invalidité) et l'interruption de grossesse. Sont pris en charge :

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère fédéral de la santé

La Confédération ou niveau fédéral agit dans les domaines suivants : le financement du système de santé, la qualité et la sécurité des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux, la santé publique (contrôle des maladies infectieuses, sécurité alimentaire, promotion de la santé, recherche et formation – enseignement supérieur, formation des professionnels de santé non médecins).

En matière de santé publique , le Ministère de la santé est responsable de la législation-cadre dans les domaines de l'hygiène et de la protection de la santé, y compris la sécurité alimentaire, la prévention des maladies infectieuses et des tumeurs malignes, la lutte contre les drogues et la radioprotection. 

b) L'Office fédéral de la santé publique 

Il est responsable de la santé publique et du développement de la politique de santé au niveau national. Il élabore des règlements et des lois concernant l'assurance maladie et l'assurance accidents et supervise les caisses suisses d'assurance. Il est également chargé d'élaborer des règlements et des lois concernant la formation initiale et continue des professionnels de la santé libéraux (médecins, dentistes) et de délivrer des diplômes suisses à ces professionnels.  Il fournit des recommandations dans les domaines suivants : protection des consommateurs (notamment en matière d'alimentation, de produits chimiques, de produits thérapeutiques, de cosmétiques et de biens de consommation). En outre, il est chargé de rédiger des règlements dans les domaines de la sécurité biologique, de la recherche sur l'homme (y compris la recherche sur les cellules souches) et des transplantations d'organes. Il est responsable de la législation dans les domaines de l'hygiène et de la protection de la santé, y compris la sécurité alimentaire, la prévention des maladies infectieuses et malignes, le contrôle des drogues et la radioprotection.

c) Les cantons et les communes 

Ils ont des responsabilités dans plusieurs domaines importants : premièrement, ils sont chargés d'assurer la disponibilité de l'infrastructure des soins de santé, en particulier les hôpitaux, les maisons de repos et les services médicaux d'urgence. Les cantons possèdent la majorité des hôpitaux et financent environ la moitié des coûts des soins hospitaliers. Les municipalités jouent un rôle important dans le domaine des soins de longue durée (cabinets infirmiers et services de soins à domicile) et d'autres services de soutien social pour les groupes vulnérables. Les grandes municipalités et les associations de municipalités peuvent gérer leurs propres hôpitaux.

Par ailleurs, ils gèrent un système de prise en charge des primes d'assurance pour les personnes à faible revenu. Enfin, les services de santé scolaire des grandes villes jouent un rôle important en matière de santé publique.

d) Les assureurs suisses

L'assurance maladie obligatoire est le payeur le plus important du système de santé. Depuis la création de la fédération des assureurs (LAMal), tous les assureurs maladie statutaires sont devenus des sociétés privées. Les assureurs doivent accepter tous les citoyens qui sont disposés à souscrire une assurance auprès de leur compagnie et ne sont pas autorisés à tirer profit de leurs activités. Chaque personne résidant sur le sol helvétique doit contracter une assurance maladie de base, auprès de l'assureur de son choix. Le montant de ses primes mensuelles dépend de la commune dans laquelle elle vit, de son sexe, de son âge et de la franchise choisie.

e) Les différents ordres professionnels 

De nombreuses organisations professionnelles de médecins, dentistes, infirmiers, pharmaciens représentent les intérêts de leurs membres auprès des décideurs et soutiennent leurs membres dans leurs rapports avec les employeurs. Plusieurs de ces organismes offrent des cours de formation avancée et spécialisée dans leur domaine professionnel et établissent des recommandations en matière de bonnes pratiques. Par ailleurs, elles sont responsables pour négocier les tarifs des soins.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Les cantons à travers les offices régionaux de santé publique, sont responsables de la mise en œuvre des stratégies de santé publique. Ils gèrent généralement leurs propres services de santé publique et disposent de bureaux de santé publique dirigés par le médecin-chef du canton. Les médecins cantonaux :

Les pharmaciens cantonaux veillent au respect de la réglementation pharmaceutique. 

b) Les soins ambulatoires primaires, préventifs et spécialisés

Les soins ambulatoires sont traditionnellement dispensés dans des cabinets libéraux offrant à la fois des soins primaires et spécialisés, la plupart des médecins étant libéraux. Les patients peuvent choisir librement leur médecin et les soins sont remboursés par les compagnies d'assurance. Le remboursement s'effectue selon les règles et tarifs fixés par le canton de résidence du patient. Cependant, une proportion croissante de médecins a constitué des réseaux de médecins ou des centres de santé. En outre, les polycliniques privées et publiques offrent des services ambulatoires spécialisés.

L'éventail des services offerts comprend : le diagnostic et le traitement médical général et spécialisé, les services de planification familiale, les soins pédiatriques, les soins chirurgicaux ainsi que la réadaptation fonctionnelle, les soins à domicile et les services dentaires. Par ailleurs, dans la plupart des cantons, les pédiatres sont responsables de la vaccination des enfants. Les gynécologues interviennent également pour l'ensemble des soins prénataux. Dans certains cantons, les médecins sont autorisés à vendre des médicaments directement dans leur cabinet. Une forte proportion de médecins exploite également des laboratoires d'analyses médicales.

Les médecins spécialistes sont organisés de la même manière que les médecins généralistes et la plupart des spécialistes pratiquent en cabinet libéral bien que de nombreux spécialistes pratiquent aussi en réseau ou dans des centres de santé. En outre, les soins ambulatoires spécialisés sont de plus en plus souvent dispensés dans des hôpitaux, surtout dans des domaines tels que l'oncologie, la petite chirurgie ou la psychiatrie.

Pour les patients bénéficiant d'une assurance classique, il n'existe aucune restriction d'accès aux médecins spécialistes inscrits dans leur propre canton. Les patients ont également un accès direct aux services de consultation externe des hôpitaux, sans recommandation du médecin généraliste.

c) Les soins hospitaliers 

Le Conseil fédéral fixe les conditions générales que doivent remplir tous les hôpitaux et les autres prestataires de soins hospitaliers (rééducation, soins psychiatriques, gériatriques et de longue durée) pour être autorisés à fournir des prestations remboursables (personnel suffisant et équipement médical correct, autorisation d'admission de tous types de patients nécessitant des soins et inscription sur la liste des hôpitaux cantonaux). Les cantons sont responsables de l'agrément de ces hôpitaux et adoptent des lois définissant les conditions cantonales de prise en charge des patients hospitalisés. Chaque hôpital a besoin d'une autorisation d'exploitation cantonale, qui est délivrée si les hôpitaux remplissent les conditions prévues par cette législation.

Les soins intensifs hospitaliers sont dispensés dans les hôpitaux généraux ainsi que dans les hôpitaux spécialisés en chirurgie, gynécologie/néonatalogie et pédiatrie. Des hôpitaux spécialisés existent également pour les soins psychiatriques et de réadaptation, ainsi que pour les soins gériatriques. Les soins tertiaires ou hautement spécialisés sont dispensés dans les hôpitaux universitaires et d'autres grands hôpitaux. La majorité des hôpitaux de soins intensifs de courte durée sont publics ou conventionnés alors que les hôpitaux spécialisés, par exemple pour les soins chirurgicaux, gynécologiques ou pédiatriques, sont pour la plupart privés. La plupart des services d'urgence sont fournis par des hôpitaux publics ou conventionnés sans but lucratif.

Les patients peuvent choisir librement n'importe quel hôpital sur la liste des établissements de leur canton de résidence, qui est autorisé à fournir le service requis et ils n'ont pas besoin d'une prescription médicale. Les patients peuvent également prétendre au remboursement des coûts de tous les services fournis par les hôpitaux d'autres cantons, pour autant que ces hôpitaux figurent sur la liste du canton dans lesquels ils sont situés. Toutefois, si le tarif pratiqué par un hôpital d'un autre canton est plus élevé que dans le canton de résidence du patient, la couverture est limitée au tarif du canton de résidence et les patients doivent payer la différence.

d) Les soins d'urgence

Les responsabilités en matière de soins d'urgence sont réparties entre les cantons (organisation et fourniture), la Confédération (formation, remboursement, coordination) et les prestataires privés. Dans le but de mieux coordonner les activités cantonales, l'Association pour le sauvetage et les soins d'urgence ou organisation cantonale faîtière des urgences - fixe des normes de qualité pour les services de secours et les centres d'appel d'urgence. La Société suisse de médecine d'urgence est chargée de fixer des normes pour la formation médicale et paramédicale.

L'organisation locale des soins d'urgence diffère considérablement d'un canton à l'autre. Selon le canton, les services d'urgene peuvent être gérés par un hôpital, par un service cantonal ou d'une ville, par un prestataire privé sous-traitant ou encore être intégrés aux services d'incendie et de police. Les centres d'appel d'urgence locaux mettent en oeuvre une réponse adaptée et coordonnent les moyens de secours engagés. Ils sont composés de 2 ambulanciers qui gèrent les appels de la centrale. Ils recueillent les informations initiales, évaluent le degré d'urgence et mobilisent les moyens adéquats (ambulances, services mobiles d'urgence et de réanimation, hélicoptères ou transfert vers un médecin généraliste de garde). Le médecin urgentiste peut également participer aux interventions. Les centres d'appel sont joignables dans tous les cantons au numéro 144 et ils coordonnent les activités des équipes d'urgence qui couvrent l'ensemble du territoire. Selon les directives, les équipes doivent atteindre les lieux d'urgence urbains dans les 10 minutes et les lieux ruraux dans les 15 minutes.

Les associations cantonales de médecins sont responsables de l'organisation et de la fourniture de soins ambulatoires après les heures de travail (urgence) dans leur région. Si nécessaire, le médecin responsable peut rediriger le patient ou appeler les équipes d'urgence pour obtenir de l'aide. Il répond aux demandes de soins non programmés non vitaux et procure des soins de premier recours aux victimes, en l'attente de l'arrivée des services d'ambulances et/ou du SMUR. Des centres d'appel spécifiques permettent d'orienter les patients vers les structures de garde ou les services d'urgence des hôpitaux.

Les services des accidents et des urgences des hôpitaux sont ouverts aux patients 24 heures sur 24. Par conséquent, selon l'urgence de la situation, un patient suisse qui a besoin de soins immédiats a trois options : appeler le centre d'appel d'urgence, contacter un service de médecine générale local ou se rendre directement à l'unité d'accident et d'urgence d'un hôpital local. Le patient sera d'abord dirigé vers un infirmier d'accueil et d'orientation dont  le rôle consiste à trier les patients. À cet effet, l'infirmier dispose d'une échelle de triage qui associe des symptômes à un degré d'urgence, lui-même correspondant à un délai de prise en charge. En outre, de nombreux hôpitaux ont commencé à mettre en place des cabinets de médecine générale d'urgence au sein des hôpitaux ou étroitement liés à ceux-ci afin de traiter les cas non vitaux.

e) La réadaptation fonctionnelle 

Une vaste gamme de services ambulatoires de réadaptation est disponible, comme la chiropraxie, la physiothérapie ou l'ergothérapie. Les assurances couvrent également les soins intermédiaires jusqu'à deux semaines après le départ de l'hôpital s'ils sont prescrits par un médecin.

Les cantons sont responsables de l'organisation et de l'accréditation des services de réadaptation fonctionnelle et contribuent également au financement de la plupart des institutions. Toutefois, les cantons peuvent déléguer aux communes la responsabilité de l'organisation des services. Comme dans les autres domaines des soins de santé, la propriété des unités de réadaptation peut être publique, subventionnée ou privée.

f) La pharmacie 

La production et la distribution des produits pharmaceutiques sont réglementées et Swissmedic est la principale autorité de surveillance. La plupart des médicaments sont distribués par les pharmacies de ville et certains médecins qui exercent en cabinet médical et sont titulaires d'une autorisation cantonale les autorisant à délivrer des médicaments, principalement pour garantir l'approvisionnement des zones rurales. 

Les pharmacies ainsi que les cyber-pharmacies doivent être agréées par les cantons. Les pharmacies sont tenues de respecter les prescriptions cantonales en matière de sécurité, par exemple en ce qui concerne les contrôles de qualité, la logistique, le stockage et la pharmacovigilance. Les cyber-pharmacies doivent être exploitées par des pharmaciens titulaires d'une licence et doivent s'assurer que toutes les conditions de vente des médicaments sont remplies. Une réglementation spéciale concernant les cyber-pharmacies prévoit qu'elles ne peuvent envoyer des médicaments que s'ils ont été prescrits par des médecins, même si le médicament peut être vendu dans une pharmacie normale sans ordonnance. Il s'agit de s'assurer que les patients ont été informés des effets secondaires potentiels du médicament.

g) Les soins de longue durée 

Comme pour les soins hospitaliers ou les soins de réadaptation, les cantons sont responsables de l'organisation des soins de longue durée mais peuvent déléguer cette responsabilité aux communes. Les soins de longue durée en institution sont dispensés dans des centres de soins infirmiers, des maisons de retraite ou des établissements pour personnes âgées ou handicapées, tandis que les soins à domicile sont assurés par les services dits Spitex.

Les assurances couvrent une partie des soins de longue durée (soins en établissement et services Spitex), lorsqu'ils sont prescrits par un médecin et après évaluation des besoins, indépendamment du fait qu'ils soient fournis dans une maison de repos ou par des services de soins à domicile (Spitex).

Les frais non médicaux tels que les loisirs et les frais d'hébergement ne sont pas couverts par les assurances. Ces coûts dépendent du niveau et de la qualité des services ; ils sont calculés sur une base journalière et incombent aux patients ou à leur famille. Toutefois, si les ressources des ménages sont insuffisantes, des contributions supplémentaires peuvent être versées. Enfin, les cantons subventionnent généralement les coûts de construction et de fonctionnement des services liés aux soins de longue durée.

Des soins de santé de longue durée, ambulatoires ou à domicile pour les personnes âgées ou atteintes de maladies chroniques, sont également assurés par les services Spitex. Ils offrent différents services tels que les soins de base à domicile de longue durée, les soins subaigus et intermédiaires, le ménage et peuvent offrir des services complémentaires tels que la livraison de repas, les services palliatifs ou la podologie.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) L'Office fédéral de la santé publique 

Il surveille les prestataires de santé et détermine les types de prestataires autorisés à fournir des prestations remboursables en précisant les obligations applicables par les différents types de prestataires. Il contrôle des maladies infectieuses, gère la protection radiologique et les dépendances au tabac, à l'alcool et aux drogues illicites.

b) Les cantons et communes 

Ils assurent la surveillance de l'ensemble des prestataires de santé puisqu'ils sont responsables de leur agrément et délivrent des licences aux prestataires qui exercent à titre libéral (médecins, physiothérapeutes). Ces licences sont délivrées pour 10 ans et peuvent être renouvelées si les professionnels se conforment aux exigences en matière de formation médicale continue. Les cantons sont également responsables de l'agrément des hôpitaux (dont les établissements de soins de longue durée) par leurs décisions en matière de planification hospitalière. Ces établissements doivent répondre à des normes de qualité des soins qui sont progressivement mises à disposition du public.

Par ailleurs, ils sont engagés dans la prévention et la promotion de la santé et surveillent la sécurité alimentaire.

c) Les différents ordres professionnels 

Si les professionnels de santé adhèrent aux conventions signées par les différents ordres et appliquent les tarifs négociés, ces ordres ont la possibilité d'infliger des amendes en cas de non respect des règles de la profession.

d) Swissmedic

C'est l'autorité responsable de l'évaluation de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux ainsi que de la délivrance des autorisations de mise sur le marché. Les demandeurs d'une autorisation de mise sur le marché doivent soumettre des renseignements sur les effets thérapeutiques et indésirables, ainsi que les résultats des tests de laboratoire et des essais cliniques. En outre, Swissmedic est responsable de l'octroi de licences aux producteurs et aux grossistes et surveille l'interdiction de la publicité. Elle est habilitée à effectuer des inspections auprès des producteurs et des grossistes pour s'assurer du respect de la réglementation en matière d'assurance qualité.

Swissmedic est également responsable de la surveillance du marché. D'une part, il gère le système national de pharmacovigilance, auquel les producteurs et les grossistes de produits pharmaceutiques doivent signaler directement les effets indésirables des médicaments.