La République tchèque dispose d'un système d'assurance maladie universelle légale basé sur l'affiliation obligatoire à un fonds d'assurance maladie. Les fonds sont des organismes publics et autonomes qui agissent à titre de payeurs et d'acheteurs de soins. Les personnes éligibles qui résident dans le pays peuvent choisir librement leur caisse d'assurance maladie et leurs prestataires de soins de santé. Les caisses d'assurance maladie doivent accepter tous les demandeurs, la sélection en fonction des risques n'étant pas autorisée.
Les services médicaux sont fournis par les centres de santé, les hôpitaux et autres professionnels de santé ayant conclu un contrat avec les caisses d'assurance maladie tchèques. L'assuré en choisit une parmi celles, au nombre de sept, chargées d'administrer les assurances sociales. La principale est la caisse générale d'assurance maladie (Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR). Les caisses d'assurance santé assurent également le recouvrement des cotisations au titre des soins de santé.
En ce qui concerne les relations entre le régime tchèque d'assurance maladie et les différents prestataires de santé, des négociations cadres ont lieu régulièrement entre les représentants des prestataires de santé, les caisses d'assurance maladie, les associations hospitalières, les organisations scientifiques et les associations de patients. Des contrats-cadres sont le résultat de ces négociations.
Sur la base de ces contrats-cadres, les caisses maladie concluent leurs propres contrats avec certains prestataires de santé. Les conditions fixées dans ces contrats individuels peuvent être en partie différentes. Un prestataire de santé peut conclure un contrat avec plusieurs ou même avec toutes les caisses d'assurance maladie. Seul un très faible pourcentage des prestataire de santé n'a pas de contrat avec une compagnie d'assurance maladie.
Les prestations couvertes, en totalité ou partiellement, par le régime tchèque d'assurance maladie comprennent :
Dans le cas d'un traitement dentaire, seul le matériel de base et le traitement de base sont pris en charge.
D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale tchèque et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.
Les principales responsabilités de ce ministère comprennent l'établissement du programme d'action en matière de soins de santé, la supervision du système de santé et l'élaboration de la législation sanitaire. Il gère également certains établissements et organismes de santé, tels que le réseau de santé publique et l'Institut national pour le contrôle des drogues. Ses responsabilités consistent notamment à :
Les autorités régionales et les caisses d'assurance maladie jouent un rôle important pour assurer l'accessibilité aux soins de santé, les premières en délivrant des licences à tous les prestataires de santé dont l'État n'est pas le propriétaire (c'est-à-dire les cabinets privés de presque tous les prestataires de soins ambulatoires, ainsi que la majorité des prestataires de soins hospitaliers et de soins de balnéothérapie), les secondes en passant des contrats avec ces prestataires. Les régions et les municipalités possèdent et dirigent divers établissements de santé.
Les principaux acteurs du système tchèque de santé publique sont l'Institut national de santé publique et ses autorités régionales. Tous ces établissements sont directement subordonnés au ministère de la Santé et sont gérés par ce dernier. L'institut contribue à l'élaboration de la législation dans le domaine de la protection de la santé, y compris l'harmonisation de la législation tchèque avec les normes communautaires. Ses responsabilités vont de la recherche en santé (financée principalement par le ministère de l'Éducation au moyen de subventions) à la sécurité au travail, en passant par les programmes de vaccination, le dépistage des maladies transmissibles ou non transmissibles, l'analyse de la qualité des produits de consommation et des produits industriels (compléments alimentaires, cosmétiques, produits d'usage quotidien), la promotion de modes de vie sains.
Toutes les activités de l'Institut concernent le contrôle de la qualité, de la sécurité et de l'efficacité des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux à tous les stades de leur développement, de leur vente et de leur utilisation. À cette fin, l'Institut utilise un système de rapports préliminaires, de procédures de licence/autorisation et d'enregistrement, d'inspections, de contrôles de laboratoire et de surveillance de l'utilisation pratique des médicaments.
Il autorise et homologue toute spécialité pharmaceutique avant sa mise sur le marché, laquelle comprend l'évaluation d'un dossier, dans lequel le futur titulaire de l'autorisation prouve la sécurité, l'efficacité et la qualité du produit. Il veille à préserver leur qualité et une utilisation rationnelle de ces produits. Il est également chargé de fixer les prix maximaux et les taux de remboursement des produits pharmaceutiques ou dispositifs médicaux couverts par l'assurance maladie.
Ce sont des organismes quasi-publics et autonomes qui doivent obtenir un agrément de l'État et qui collectent et gèrent les cotisations obligatoires, basées sur les salaires et revenus et versées par les employeurs, les employés et les travailleurs indépendants. L'État verse aussi des cotisations à l'assurance maladie pour certains groupes de personnes inactives. Les caisses maladie sont responsables des fonctions d'assureur, d'acheteur et de fournisseur de soins pour leurs assurés en vertu des contrats conclus avec les fournisseurs de soins de santé (y compris pour les soins d'urgence).
Les ordres de professionnels de santé représentent les intérêts de leurs professions respectives. L'adhésion à un ordre est obligatoire pour tout médecin, dentiste et pharmacien en exercice, tandis que les associations sont à adhésion facultative.
Ils négocient la grille des tarifs de remboursement des services de santé avec les autorités ministérielles, les caisses maladie, les fabricants de médicaments et de dispositifs médicaux, et les associations de malades.
Par ailleurs, les syndicats de professionnels de santé négocient les salaires lors de l'élaboration des contrats collectifs avec les employeurs.
Un vaste réseau de santé publique est responsable d'une série de services mis en œuvre principalement par les instituts régionaux de santé publique, en lien le plus souvent avec les médecins généralistes de soins primaires.
Ce réseau assure notamment la surveillance épidémiologique, la logistique des vaccinations, les analyses de la qualité des produits de consommation et des produits industriels et le suivi de l'impact des facteurs environnementaux sur l'état de santé.
Les médecins généralistes (soins primaires) collaborent avec les bureaux régionaux de santé publique en matière de surveillance épidémiologique en dépistant et en signalant les cas de certaines maladies transmissibles mais aussi en assurant les vaccinations et les services prénataux. Tout médecin qui diagnostique une maladie transmissible doit en informer l'institut de santé publique régional.
L'assurance maladie couvre les prestations suivantes : la vaccination obligatoire ou volontaire et les examens préventifs pour les enfants et adolescents de certains groupes d'âge, la vaccination obligatoire et les examens périodiques volontaires effectués par les médecins généralistes, les dentistes et les gynécologues pour les adultes ainsi que les programmes de dépistage du cancer.
Par ailleurs, le Ministère de la santé et le Ministère du travail et des affaires sociales sont conjointement responsables de la santé au travail et de la prévention des accidents du travail. Les maladies professionnelles relèvent de la responsabilité des départements de médecine du travail au sein des autorités de santé publique. Toutes les analyses qui doivent être effectuées dans le cadre d'une enquête sont effectuées par des laboratoires agréés, généralement gérés par les deux instituts de santé publique et leurs branches. Le registre national des maladies professionnelles est géré par l'Institut national de santé publique.
Presque tous les médecins de soins ambulatoires primaires et spécialisés en République tchèque pratiquent en secteur libéral. Même si un médecin de soins primaires peut se joindre à d'autres médecins pour travailler dans des cabinets médicaux, des centres de santé appartenant aux municipalités ou des polycliniques qui offrent également des soins ambulatoires spécialisés, la plupart des médecins de soins primaires travaillent seuls, employant souvent une infirmière qui, outre des tâches administratives, effectue des visites à domicile.
La personne assurée a le droit de choisir son médecin généraliste, un pédiatre (pour les enfants et les adolescents), son gynécologue, son dentiste, ses médecins spécialistes et son hôpital parmi ceux qui ont conclu un contrat avec la compagnie d'assurance maladie de la personne assurée. La personne assurée a le droit de changer de médecin ou prestataire de santé tous les 3 mois.
Les types de soins ambulatoires suivants sont fournis :
Les soins primaires peuvent aussi recouvrir les soins de longue durée à domicile procurés aux personnes dépendantes notamment par des infirmières, sous la supervision d'un médecin.
Un médecin peut refuser un patient dans l'une des situations suivantes :
En cas d'urgence (accident ou maladie aiguë soudaine), aucun médecin ne peut refuser de recevoir un patient.
Comme pour les soins ambulatoires primaires, les services de soins ambulatoires spécialisés sont offerts par des médecins spécialistes en secteur privé et ils exercent en cabinet libéral ou en groupe, dans des centres de santé, des polycliniques ou des services externes d'hôpitaux. Les patients sont encouragés à obtenir une prescription pour des soins spécialisés auprès de leur médecin généraliste mais il est possible pour les patients de consulter un spécialiste sans prescription du médecin généraliste.
Les centres de santé et les polycliniques sont généralement bien équipés et comportent pour la plupart des électrocardiographes, des scanners et des appareils de radiographie. Ils disposent généralement de laboratoires d'analyses et emploient des infirmières et des physiothérapeutes.
Un médecin de soins primaires ou un spécialiste peut prescrire un traitement hospitalier, ou le médecin peut organiser directement l'admission du patient dans un hôpital. Un patient n'est admis en hospitalisation que sur prescription d'un médecin (sauf en cas d'urgence médicale). Cette prescription doit justifier de la nécessité de l'hospitalisation, ainsi que toute autre information importante sur l'état de santé du patient. Dans certains cas de maladies contagieuses ou de situations mettant la vie en danger, ou en cas d'accouchement, un patient doit être accepté sans prescription médicale.
Il existe différents types d'établissements hospitaliers pour les soins aigus standards, les soins aigus intensifs, la réadaptation et les soins de longue durée :
Les hôpitaux universitaires, qui relèvent directement du Ministère de la santé, jouissent d'un statut spécial dans la mesure où ils accomplissent, en plus de leur fonction de prestataires de santé, des tâches éducatives et de recherche. Le Ministère de l'éducation contrôle les tâches éducatives effectuées dans les hôpitaux universitaires. Ces hôpitaux sont dotés d'une technologie de pointe, ce qui est également conforme à leur mission d'enseignement.
Ils comprennent les services de secours et les services d'urgence. Le service de secours est un service de soins de santé qui peut être contacté au numéro de téléphone d'urgence 155 ou 112 et qui est dirigé par un médecin ou un spécialiste des urgences, accompagnés d'un infirmier. Le numéro d'appel d'urgence est utilisé pour activer une réponse du système intégré des services de secours (y compris la police, les prestataires de services médicaux d'urgence, les pompiers et les unités de protection contre les incendies). Il est principalement conçu pour fournir des soins d'urgence préhospitaliers aux personnes dont la santé est gravement atteinte et dont la vie est en danger (maladie ou blessure grave et soudaine) ou lorsque le patient ne peut pas se rendre seul à l'hôpital. Ce service est également utilisé en cas d'accident, lorsqu'une personne a besoin de soins immédiats ou a besoin d'être transportée dans un hôpital pour subir des soins médicaux d'urgence et prévenir une détérioration supplémentaire de son état de santé. Des ambulances de prestataires publics (hôppitaux) ou privés, ainsi que des moyens aériens peuvent être mis à disposition des patients.
Par ailleurs, les services d'urgence, financés par les caisses d'assurance maladie, permettent aux personnes souffrant d'une maladie subite moins grave, y compris une blessure, une affection dentaire en dehors des heures normales de bureau et en l'absence d'un médecin traitant, de bénéficier de soins adaptés. Selon les dispositions prises dans différentes régions et avec différents établissements médicaux, les médecins se relayent dans leur propre cabinet pour fournir des soins d'urgence. Ces soins peuvent également être dispensés dans des cabinets de soins spécifiques des services médicaux ou dentaires d'urgence.
Il existe un vaste réseau de pharmacies privées qui gèrent la vente libre ou sur ordonnance de médicaments et de dispositifs médicaux. Les prescriptions médicales ont les durées de validité suivantes :
Les grossistes doivent obtenir l'autorisation de l'Institut national de contrôle du médicament pour distribuer des produits pharmaceutiques. Toutes les pharmacies doivent être autorisées pat cet institut et satisfaire à certaines exigences en matière d'éducation et de formation du personnel. Les pharmacies par correspondance ou sur Internet doivent également être autorisées. Elles ne peuvent vendre que des produits pharmaceutiques sans ordonnance et sans restriction. Les cyberpharmacies doivent publier toutes les informations nécessaires sur les produits pharmaceutiques vendus et doivent garantir une livaison sécurisée. Les produits pharmaceutiques commandés doivent être envoyés dans les 48 heures. Pendant les heures de bureau, les pharmaciens ou les assistants doivent être accessibles pour toute consultation.
Les soins de longue durée sont toujours dispensés dans deux cadres qui se chevauchent et dont les systèmes d'organisation et de financement sont différents. Les groupes cibles en matière de soins de longue durée sont les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes souffrant de maladies chroniques dont l'autonomie et l'indépendance s'en trouvent limitées.
Une allocation de dépendance est attribuée sous condition de résidence et peut être accordée à une personne dépendante (s'il s'agit d'un enfant, celui-ci doit être âgé de plus d'1 an), ayant besoin d'aide pendant une durée prolongée. Cette aide peut être utilisée soit pour des soins professionnels, soit pour des soins informels, au choix de la personne dépendante, et elle peut être fournie par des prestataires professionnels de services sociaux ou par un membre de famille, un proche ou toute autre personne. Le montant de l'allocation de dépendance dépend de l'âge du bénéficiaire (de plus ou moins de 18 ans) et du degré de dépendance.
Les personnes dépendantes sont prises en charge en institution ou à domicile par des prestataires professionnels qui sont assistés, surtout à domicile, par des aidants informels.
Outre les établissements résidentiels, des soins complets à domicile (comprehensive home care) sont également disponibles. Ils constituent une forme intégrée de soins et d'assistance fournis aux patients dans leur propre environnement social et une forme particulière de soins ambulatoires dispensés par des infirmières sous la supervision d'un médecin. Les services fournis par les prestataires de soins à domicile rémunérés par l'assurance maladie doivent être de nature strictement médicale. Les services non médicaux tels que la livraison de repas ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie mais le patient peut les acheter en utilisant son allocation de dépendance.
Ils jouent un rôle important dans le système de santé en enregistrant et en supervisant tous les prestataires de soins de santé (publics et privés), autres que les hôpitaux universitaires et les centres de soins spécialisés qui relèvent directement du Ministère de la santé ou d'autres ministères. Dans ce cas, le ministère de la Santé est également responsable de l'agrément des professionnels de santé.
En ce qui concerne la qualité de la prestation des soins de santé, le Ministère de la santé fixe des critères minimaux pour l'équipement matériel et technique et les qualifications du personnel médical. Ces critères doivent être remplis et maintenus en permanence, faute de quoi un établissement de santé n'est pas autorisé à s'enregistrer ou il doit cesser de fournir des services de soins de santé.
Le Ministère de la santé et le Ministère des finances examinent les rapports financiers des caisses maladie et procèdent à des inspections régulières et à des contrôles ponctuels. Si des irrégularités ou des erreurs sont constatées, le Ministère de la santé peut demander des corrections. Dans des cas plus graves, le Ministère peut placer une caisse d'assurance maladie sous tutelle ou, en dernier recours, lui retirer sa licence d'exploitation.
Ils s'assurent que les caisses d'assurance maladie respectent leurs propres règles internes, ainsi que leur plan financier et opérationnel. Les caisses d'assurance maladie sont tenues de rendre compte de leurs performances et de présenter chaque année leur plan financier et opérationnel pour l'année suivante. Ce plan contient des informations concernant les politiques de passation de marchés et d'achats, l'utilisation des ressources et les investissements prévus dans la structure organisationnelle et les systèmes d'information. Ils valident également l'approbation des comptes définitifs et des rapports annuels des caisses d'assurance maladie.
Leurs prérogatives se situent dans les domaines de la prévention des maladies et de la promotion de la santé et, à ce titre, ils accordent des certifications et des autorisations d'exercer aux différents prestataires de santé. Ils se concentrent sur la surveillance épidémiologique des maladies transmissibles importantes. Ils surveillent également l'impact des facteurs environnementaux sur l'état de santé de la population.
Cet institut contrôle les grossistes et peut leur infliger une amende, ou suspendre ou annuler l'autorisation de distribuer des produits pharmaceutiques.
Il est chargé d'assurer la sécurité, la qualité des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux et leur surveillance une fois qu'ils sont mis sur le marché. Il identifie et sanctionne les comportements illégaux, ses activités de surveillance et de supervision englobant la fabrication, l'importation, la distribution, la fourniture ou la vente, la préparation et la réalisation d'essais cliniques et d'essais en laboratoire.
Ses activités de surveillance ont été étendues aux stupéfiants et aux substances psychotropes. Il est également chargé de la surveillance de la qualité et de la sécurité des tissus et cellules destinés à l'homme. Dans le domaine des dispositifs médicaux, l'Institut assure le contrôle des prestataires de santé, gère les enquêtes sur les incidents indésirables et assure le contrôle des essais cliniques.
Les ordres sont chargés de veiller au comportement éthique de leurs membres. Ils peuvent déterminer les conditions dans lesquelles leurs membres sont autorisés à exercer dans le secteur privé. Ils définissent les exigences professionnelles en matière de soins et supervisent également le contenu et la qualité de l'éducation tout au long de la vie. Ils peuvent imposer des pénalités financières à leurs membres en cas de violation du code de déontologie.