Le système de santé portugais

2020

Le système de santé portugais se caractérise par la coexistence et le chevauchement de trois systèmes : le Service national de santé universel et les sous-systèmes de santé, les régimes d'assurance maladie dans lesquels les adhésions reposent sur l'appartenance à un groupe professionnel ou une entreprise, et les assurances maladie privées volontaires. Le service national de santé est un système universel financé par l'impôt.

Le Ministère de la santé et ses institutions concentrent les activités de planification et de régulation du système de santé.

Le service national de santé est géré au niveau régional par les cinq administrations régionales de la santé. Chaque agence régionale de santé est responsable de la gestion stratégique de la santé de la population, de la supervision et du contrôle des hôpitaux, de la gestion des centres de soins primaires du service national de santé et de la réalisation des objectifs stratégiques nationaux de santé. Elle rend compte au ministre de la Santé de son administration ainsi qu'à un conseil de santé.

Tous les hôpitaux appartenant au service national de santé sont sous la juridiction du Ministère de la Santé. Les hôpitaux du secteur privé, qu'ils soient à but non lucratif ou à but lucratif, ont leurs propres modalités de gestion.

Les prestataires de santé privés jouent un rôle complémentaire plutôt qu'une alternative globale au système national de santé. Actuellement, le secteur privé fournit principalement des services diagnostiques, thérapeutiques et dentaires, ainsi que des consultations ambulatoires, de réadaptation et d'hospitalisation.

Des services de santé régionaux autonomes existent aux Açores et à Madère. Ces services bénéficient de l'autonomie financière, administrative et organisationnelle.

L'assurance maladie couvre totalement ou partiellement les prestations suivantes :

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère de la santé

Il est responsable de l'élaboration de la politique de santé, de la supervision et de l'évaluation de sa mise en œuvre. Sa fonction principale est la régulation, la planification et la gestion du service national de santé. Il est également responsable de la réglementation, la vérification de l'activité et de l'inspection des prestataires publics et privés de santé.

b) Les Administrations régionales de santé 

Elles sont chargées de mettre en œuvre la politique nationale de santé au niveau régional et de coordonner tous les niveaux des soins de santé. Elles sont responsables des fonctions d'assureur, d'acheteur et de fournisseur de soins pour leur population, et elles réglementent tous ces aspects. Il existe cinq administrations sanitaires régionales chargées de mettre en œuvre les programmes de santé en élaborant des orientations stratégiques au niveau régional, en coordonnant tous les aspects liés à la prestation de soins de santé, en supervisant les hôpitaux, en gérant les soins primaires et en concluant des conventions avec des établissements privés et les organismes de bienfaisance religieux. Elles sont également chargées de développer un réseau de soins de longue durée.

c) L'Institut pour la protection et l'assistance en cas de maladie 

Il garantit l'accès effectif des fonctionnaires de l'administration publique et de leur famille à la protection sociale en matière de services de santé. Il s'agit du sous-système de santé des fonctionnaires et il est administré indirectement à la fois par le Ministère de la Santé et le Ministère des Finances.

d) La Direction générale de la santé 

Elle planifie, réglemente, dirige, coordonne et supervise toutes les activités, institutions et services liés à la promotion de la santé, la prévention des maladies et le secteur des soins de santé, intégrés ou non dans le service national de santé. Elle est également responsable des programmes de santé publique, de la qualité des soins et de la surveillance épidémiologique, des statistiques et études sanitaires.

e) La Direction générale de prévention des comportements et dépendances en matière de toxicomanie 

Elle encourage la réduction de la consommation de drogues légales et illégales, la prévention et le traitement des comportements addictifs, et la diminution de la dépendance en matière de toxicomanie et de consommation d'alcool.

f) L'Institut du sang et de la transplantation 

Il garantit la qualité et la sécurité du don, de l'analyse, du traitement, du stockage et de la distribution du sang humain et des composants sanguins ainsi que des organes, tissus et cellules humains. En outre, il réglemente, au niveau national, les produits pharmaceutiques liés aux transfusions et garantit qu'il existe un stock de sang et de composants sanguins sûrs et disponibles en cas de besoin.

g) L'Administration centrale du système de santé 

Elle est chargée de la gestion des ressources financières et humaines, des installations et équipements, des systèmes et des technologies de l'information du service national de santé. Elle est également responsable de la mise en œuvre des politiques, de la réglementation et de la planification en matière de santé, de même que des agences régionales de la santé, notamment en matière de passation de marchés de services de santé.

h) L'Institut national de la santé, Dr Ricardo Jorge (INSA

C'est le laboratoire de référence du système de santé portugais, intégrant les fonctions d'observatoire national et de laboratoire national de référence dans le secteur de la santé. Il est responsable de la conduite, de la coordination et de la promotion de la recherche en matière de santé. Il a également pour objectif de produire des données probantes pour la politique et l'action en matière de santé publique. Actuellement, il comprend plusieurs  départements : alimentation et nutrition, maladies infectieuses et épidémiologie, génétique, promotion de la santé et maladies chroniques, santé environnementale

Toutes les unités de l'Institut développent des programmes pluridisciplinaires en matière de recherche et de développement, de surveillance sanitaire,  de formation, d'évaluation de la qualité des laboratoires et des services généraux de santé.

i) L'Autorité nationale des médicaments et des produits de santé

Elle est chargée : 

j) Les associations professionnelles et les syndicats

L'Association Médicale est l'organisation professionnelle des médecins et l'adhésion à cet ordre est obligatoire pour les médecins en activité. Ses fonctions incluent l'accréditation et l'octroi de licences, la certification de la formation médicale postdoctorale. Quant aux syndicats, leur rôle principal est de défendre les droits des médecins en tant qu'employés, surtout en ce qui concerne les salaires et l'emploi. Il existe également des ordres équivalents pour les pharmaciens, les dentistes, les infirmières, les psychologues et les nutritionnistes.

L'Association nationale des pharmacies joue un rôle spécifique, en gérant la majorité des paiements pharmaceutiques entre le service national de santé et les pharmacies associées. Sa mission comprend l'éducation et la formation continue des pharmaciens, la diffusion de l'information sur les pratiques les plus récentes en matière de gestion et de distribution des produits pharmaceutiques, la mise en place d'un système d'information pour les pharmacies et la collaboration avec le gouvernement dans des projets et campagnes en matière de santé publique.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique 

La direction générale de la santé surveille l'état de santé de la population et identifie ses déterminants, assure la promotion de la santé et la prévention des maladies et procède à l'évaluation de l'impact sanitaire. Elle est responsable de la coordination de tous les programmes de santé prioritaires tandis que les agences régionales les mettent en œuvre :

Les unités sanitaires locales, regroupant divers prestataires de santé, intègrent également des équipes de médecins, d'infirmières, de techniciens auxiliaires de santé, chargés de la santé publique et qui travaillent en collaboration avec toutes les prestataires d'une même unité sanitaire. Les médecins de santé publique sont responsables de la surveillance épidémiologique de l'état de santé de la population et également d'activités telles que la promotion de la santé et la surveillance des maladies. Toutefois, dans de nombreux centres de soins primaires, ces responsabilités incombent aux médecins généralistes. Leurs responsabilités comprennent :

b) Les soins ambulatoires (primaires et spécialisés) et les soins préventifs

Un ensemble de prestataires de services de santé publics et privés dispensent des soins primaires. Il s'agit notamment d'unités de soins primaires intégrées au service national de santé, du secteur privé (à but lucratif et non lucratif) et de groupements de professionnels de santé exerçant dans des cabinets libéraux. Ces réseaux de soins primaires assurent la gestion des soins de santé et également la promotion de la santé et la prévention des maladies.

Dans le secteur public, les soins primaires sont principalement dispensés par des centres de santé publics. Chaque centre peut décider de sa propre organisation et se compose de plusieurs unités qui coordonnent les soins primaires, leur budget étant fourni par les administrations régionales de santé. Il s'agit de garantir les soins primaires pour la population d'une zone géographique donnée. Pour ce faire, ces centres développent la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies ainsi que des activités spécifiques pour faire face aux risques sanitaires. Les centres de santé fournissent également des services pour intégrer les patients au réseau de soins de longue durée.

L'éventail des services offerts par les médecins généralistes dans les centres de soins primaires est le suivant : les soins médicaux généraux pour la population adulte, les consultations prénatales, la protection infantile,  la protection maternelle,  le planning familial et les soins périnataux, les premiers secours, la délivrance de certificats d'incapacité de travail, les visites à domicile, les services de prévention, y compris la vaccination et le dépistage du cancer et d'autres maladies.

La plupart des soins primaires sont dispensés, soit par des médecins généralistes et des infirmières dans des unités ou centres de soins primaires ou des unités de soins de longue durée relevant du système national de santé, soit par des prestataires privés. Certains centres de soins primaires offrent également une gamme limitée de soins spécialisés. Les spécialités ambulatoires couvertes vont de la santé mentale à la psychiatrie, la dermatologie, la pédiatrie, la gynécologie, l'obstétrique et la chirurgie. La tendance actuelle à fournir certaines de ces spécialités hospitalières dans le cadre des soins primaires vise non seulement à améliorer l'accès aux soins de la population, mais aussi à éviter un accès trop important aux services hospitaliers (urgences).

Les patients doivent s'inscrire auprès d'un médecin généraliste et peuvent choisir parmi ceux disponibles dans le centre de soins primaires de leur localité de résidence. Certaines personnes recherchent des services de soins de santé dans la région où elles travaillent, mais la plupart choisissent un généraliste dans leur quartier de résidence. Les généralistes gèrent des listes de patients et les patients peuvent changer de médecin généraliste s'ils rédigent une demande en expliquant les raisons de ce changement au directeur du centre de santé. Il n'y a pas de limite légale en ce qui concerne la fréquence à laquelle les gens peuvent changer de médecin généraliste.

Le secteur des soins primaires est confronté à plusieurs difficultés dont une répartition inéquitable des ressources (pénurie de personnel dans les régions éloignées), une offre publique très limitée de services de soins de longue durée et de soins à domicile et une pénurie de personnel auxiliaire qualifié dans les centres de soins primaires. La difficulté d'accès aux soins entraîne, par ailleurs, un encombrement des services d'urgence.

c) Les soins en milieu hospitalier 

Les soins secondaires et tertiaires sont accessibles sur décision du médecin généraliste, sauf en cas d'urgence. Ils sont principalement dispensés dans les hôpitaux, bien que certains centres de soins primaires emploient des spécialistes qui fournissent des services ambulatoires spécialisés. Les hôpitaux sont classés en fonction des services qu'ils offrent :

Le problème du manque de coordination entre les hôpitaux et les centres de soins primaires, et le grand nombre de patients qui contournent l'obligation de consulter d'abord un médecin généraliste et s'adressent directement aux services d'urgence, a conduit au développement d'unités sanitaires locales. Il s'agit d'organisations qui intègrent un ou plusieurs hôpitaux et un certain nombre de centres de soins primaires et qui ont été créées en fonction de la proximité géographique d'une part, en fonction de l'équilibre des spécialités et la disponibilité de services d'urgences, d'autre part. Toutefois, les unités sanitaires n'ont pas réalisé toutes les améliorations attendues en matière de coordination et n'ont pas atteint l'objectif d'intégration, de coordination et de continuité des soins.

Les soins ambulatoires de jour sont fournis par le réseau national de soins de longue durée. Ils comprennent les services fournis aux patients qui ont besoin de soins de santé particuliers, sans séjourner une nuit, par exemple pour l'hémodialyse ou la physiothérapie. Il s'agit aussi de fournir des services de soutien coordonnés afin d'améliorer l'autonomie et d'offrir un soutien psychologique dans le cadre d'un régime ambulatoire, sans avoir recours à des soins intensifs en établissement. Les soins ambulatoires se sont fortement développés en milieu hospitalier et, outre la chirurgie ambulatoire, un nombre croissant de soins sont réalisés dans ce cadre, notamment la dialyse, la dermatologie, la psychiatrie et l'hématologie.

d) Les soins d'urgence 

L'Institut national des urgences médicales est un organisme relevant du Ministère de la santé chargé de la coordination et du fonctionnement d'un système coordonné d'urgence médicale au Portugal continental. Ce système assure la prestation rapide et appropriée de soins d'urgence. Ses principales tâches consistent à fournir une aide médicale sur les lieux du sinistre, assurer le transport des patients vers l'hôpital approprié et assurer la coordination entre les divers intervenants du système. Grâce au numéro d'appel d'urgence européen (112), l'institut dispose de plusieurs moyens pour répondre rapidement et efficacement, à tout moment, aux situations d'urgence et pour fournir des soins médicaux efficaces en cas d'accident ou de maladie soudaine, en utilisant les services suivants : le centre d'orientation des urgences, le centre d'orientation des urgences maritimes, le centre d'information antipoison et le centre de transport à haut risque des nouveau-nés.

e) La pharmacie

Il existe un certain nombre de pharmacies libérales dans chaque municipalité auxquelles les patients doivent apporter les ordonnances qu'ils ont reçues soit d'un médecin exerçant dans une unité de soins primaires, soit d'un service ambulatoire hospitalier. Cependant, les produits non soumis à prescription peuvent désormais être vendus en dehors des pharmacies à la condition qu'ils aient été enregistrés auprès de l'Autorité nationale des médicaments et des produits de santé, leurs prix étant alors libres.

Pour être remboursés, les médicaments ou produits pharmaceutiques doivent être inclus dans une liste de médicaments remboursables par le service national de santé. Les médicaments prescrits font l'objet du paiement par l'assuré d'une participation variable en fonction des critères d'efficacité établis, le paiement intégral étant exigé pour les produits pharmaceutiques sans service médical rendu ou qui ne présentent pas un bon rapport coût efficacité. Les médicaments prescrits aux malades atteints de maladies graves sont entièrement pris en charge par le service national de santé. Les centres de soins primaires dispensent gratuitement les vaccins qui font partie du Programme national de vaccination.

f) Les soins de longue durée 

Le réseau de soins de longue durée est organisé à deux niveaux territoriaux : régional et local et à travers l'intervention intégrée et continue de l'action sociale et des soins de santé. Les soins de longue durée sont définis en fonction d'une situation de dépendance : situation de la personne malade, âgée ou handicapée, qui ne peut accomplir de façon autonome les actes de la vie quotidienne et qui a besoin en permanence de l'aide d'une tierce personne et des soins de santé et/ou résidentiels spécialisés.

Les prestataires professionnels (promoteurs et entités de gestion des unités et des équipes du Réseau national de soins) englobent des personnes morales de nature très diverse telles que des hôpitaux, des centres de santé, des centres de sécurité sociale, des institutions privées de solidarité sociale, des ONG, des autorités locales et des entités à but lucratif. Le réseau national de soins de longue durée associe des équipes de soins de longue durée, de soutien social et de soins palliatifs. Ce réseau offre des services dans les domaines suivants :

III - Coordonnées des lieux de traitement

Continent

Açores

Madère 

IV - Surveillance du système de santé

a) La direction générale de la santé 

Les médecins de santé publique sont responsables de la surveillance épidémiologique de l'état de santé de la population ainsi que d'activités telles que la promotion de la santé et la surveillance des maladies. Cependant, dans de nombreux centres de soins primaires, ces responsabilités sont transférées aux médecins généralistes en raison d'une pénurie de médecins de santé publique. Les responsabilités des médecins de santé publique comprennent :

b) L'Inspection générale des activités liées à la santé 

Elle exerce des fonctions d'audit, de supervision et de discipline dans le secteur de la santé, tant dans les institutions que dans le service national de santé et les organismes privés.

c) L'Autorité nationale des médicaments et des produits de santé

Elle réglemente et supervise le secteur pharmaceutique et des produits de santé, selon les normes les plus élevées de protection de la santé publique. Elle vise à garantir que tous les professionnels de santé et les patients aient accès à des produits pharmaceutiques et autres produits de santé sûrs, efficaces et de qualité.

d) L'Agence de régulation de la santé 

Elle est un organisme indépendant, responsable de la régulation du secteur des soins de santé. Ses fonctions comprennent la supervision des établissements de soins de santé en ce qui concerne les exigences de fonctionnement, l'accès des patients aux soins de santé et la défense de leurs droits, la qualité de la prestation des soins, la réglementation économique et la promotion de la concurrence dans le secteur des soins de santé. Ses fonctions intègrent aussi l'agrément des établissements opérant dans le secteur des soins de santé.

e) Les associations professionnelles 

Leurs fonctions incluent l'accréditation et l'octroi de licences aux prestataires et l'application du code disciplinaire, avec le pouvoir d'avertir et de sanctionner les médecins.

f) L'Institut national des urgences médicales 

Il délimite, participe et évalue les activités et les performances du Système intégré d'urgence médicale, garantissant une assistance immédiate aux patients blessés ou gravement malades.