Le système de santé polonais

2021

Le système de santé est décentralisé et les fonctions de gestion et de financement du système de santé polonais sont réparties entre le Ministère de la Santé, le Fonds national de santé (NFZ) et les gouvernements autonomes des régions.

Le système de santé universel couvre tous les citoyens, quelle que soit leur situation financière, et ils ont droit à un accès égal aux services de santé financés par des fonds publics. L'immense majorité de la population est couverte par le système d'assurance maladie obligatoire, y compris les membres de la famille des cotisants et certains groupes vulnérables dont les cotisations sont financées par le budget de l'État. En outre, le cadre juridique du système est fondé sur la loi sur les services de santé financés par des sources publiques et la loi sur les activités thérapeutiques ainsi que sur la législation harmonisant le droit polonais avec celui de l'Union européenne.

Les personnes assurées en vertu du NFZ ont droit à une très large gamme de prestations de santé. Hormis quelques exceptions concernant le remboursement des médicaments et des appareils médicaux pour lesquels des privilèges sont accordés à certains groupes (anciens combattants handicapés et militaires, donneurs bénévoles de sang et d'organes), sous forme d'exemption et/ou de réduction du ticket modérateur, la législation ne fait pas de distinction entre les différents groupes d'assurés en ce qui concerne l'étendue des prestations. Cette liste comprend notamment :

Les prestations sont entièrement couvertes par le NFZ et la part des dépenses restant à la charge des patients est limitée dans le cadre de l'assurance légale à l'exception des médicaments et des dispositifs médicaux, ainsi que des cures thermales et de certains actes et matériaux dentaires, des soins de longue durée et des soins de réadaptation.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le ministère de la Santé

Il est responsable de la politique nationale de santé, du financement des programmes de santé publique à long terme et de certains services médicaux hautement spécialisés, des grands investissements, des sciences et études médicales. Il est chargé de superviser la formation du personnel de santé, de financer des équipements médicaux très coûteux (responsabilité partagée avec les collectivités territoriales), d'établir et de contrôler les normes en matière de santé. Il finance certains services médicaux d'urgence et approuve les plans régionaux de soins médicaux d'urgence préparés par les régions. Il supervise également l'activité des stations thermales et réglemente les professions médicales, après consultation des ordres professionnels respectifs. Le ministère accorde des agréments aux établissements de santé, pour des périodes de trois ans. Il exerce aussi un certain nombre de fonctions de supervision et de gestion directe d'organismes, notamment le Centre médical d'enseignement supérieur, l'Institut de la mère et de l'enfant et l'Institut de Cardiologie.

Il est chargé de la coordination et de la mise en œuvre des programmes nationaux de santé publique préparés par l'Institut de santé publique. Il est également responsable de la politique de santé publique, de la supervision des programmes de dépistage des maladies, de l'élaboration de lignes directrices pour les programmes de promotion de la santé et de prévention des maladies, de l'élaboration de solutions aux problèmes de santé causés par des facteurs environnementaux et sociaux et, conjointement avec les régions, de l'évaluation de l'accès aux soins médicaux.

b) Les autorités sanitaires régionales (communes, districts et départements) 

Elles sont responsables de l'identification des besoins de santé de leurs populations respectives, de la planification des services de santé, en fonction de ces besoins, de la gestion des établissements publics de santé, les régions étant responsables des services médicaux d'urgence. Elles sont responsables du maintien des investissements en capital et exercent une série de fonctions de supervision et de contrôle sur l'ensemble des établissements de santé.

Par ailleurs, elles sont chargées de la promotion de la santé, des mesures de prévention de la santé (programmes de vaccinations, promotion de la santé et examens préventifs) ainsi que de la médecine du travail.

c) Le Fonds national de la santé (NFZ)

Il est chargé du financement des services de santé fournis à la population assurée. Les activités du NFZ sont supervisées par le ministère de la Santé. Il négocie et signe les contrats de prestations de soins avec les prestataires de santé publics et privés (structure, volume et prix), en prenant en compte la qualité des soins de santé lors du processus de passation des marchés (appel d'offres). Il contrôle le respect de ces contrats et est chargé de la comptabilité. Le NFZ est également chargé de couvrir les coûts des services de soins de santé fournis aux citoyens polonais dans d'autres États membres de l'UE.

Il élabore, met en œuvre et finance les programmes de santé publique. En outre, il est également chargé de la promotion de la santé, y compris par la publication d'informations dans le domaine de la promotion de la santé et de la sensibilisation des patients, du suivi des prescriptions médicales et de la tenue du registre central des personnes assurées.

d) L'Inspection sanitaire d'État 

Elle est en charge de l'organisation des vaccinations, de la promotion de la santé, de l'éducation sanitaire et de la collecte de données épidémiologiques.

e) L'Office pour l'enregistrement des médicaments, des dispositifs médicaux et des produits biocides 

Il est compétent pour l'autorisation de mise sur le marché des médicaments, des dispositifs médicaux et des produits biocides et pour l'autorisation des essais cliniques, y compris les essais cliniques vétérinaires.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Les principales institutions nationales ayant des responsabilités en matière de santé publique comprennent le Ministère de la santé,  l'Institut national de la santé publique, l'inspection sanitaire d'Etat et l'Inspection nationale pharmaceutique.

En revanche, ce sont les autorités locales (municipalités) qui financent les programmes locaux de politique de santé et peuvent décider de manière indépendante de la manière de dépenser leur budget, en fonction des besoins locaux. Les programmes locaux de politique de santé sont généralement mis en œuvre par des prestataires de soins de santé dépendant des autorités locales notamment pour ce qui a trait aux :

Les pricipaux axes retenus en matière de santé publique consistent à prolonger l'espérance de vie, à améliorer la qualité de vie liée à la santé et à réduire les inégalités en matière de santé. Ils visent à :

b) Les soins ambulatoires primaires et préventifs

Les soins de santé primaires constituent le point d'accès au système de santé. Les médecins de soins primaires sont des coordonnateurs qui orientent les patients vers des soins plus complexes et peuvent être librement choisis par voie d'inscription.

Les soins primaires sont dispensés dans des cabinets médicaux privés (médecins et dentistes), tenus par un ou plusieurs professionnels de santé et ces cabinets peuvent effectuer des visites au domicile des patients. Les cabinets médicaux ne peuvent être créés que par des personnes détentrices d'un permis d'exercer une profession médicale et d'une autorisation de diriger un cabinet médical et qui sont enregistrées auprès d'une chambre régionale de médecins ou de dentistes.

Les soins primaires sont fournis par des équipes composées ds médecins, d'infirmières, de sages-femmes, d'infirmières scolaires et de kinésithérapeutes. L'étendue des services couvre le diagnostic, le traitement, la réadaptation et les services infirmiers dans le cadre de la médecine générale, de la médecine familiale et de la pédiatrie, ainsi que la promotion de la santé et la prévention des maladies (diagnostic, éducation à la santé, conseils sur les modes de vie sains, éducation liée à l'hygiène des nouveau-nés et l'éducation à la prévention des maladies gynécologiques). Des programmes nationaux de prévention sont également mis en œuvre dans ce cadre, notamment la prévention des maladies cardiovasculaires, la prophylaxie de la tuberculose, la prévention du cancer et la prévention des maladies liées au tabac. En outre, les soins primaires comprennent les soins en dehors des heures normales et le transport sanitaire.

Les médecins généralistes doivent être disponibles 10 heures par jour du lundi au vendredi, à l'exception des jours fériés officiels. Ils sont également disponibles après 18 heures les jours ouvrables, ainsi que les samedis, dimanches et jours fériés officiels dans les structures de santé qui ont signé des contrats spécifiques avec le NFZ, à cet effet. Le médecin de garde peut fournir des conseils médicaux sur place, par téléphone ou au domicile du patient si l'état du patient est grave. Aucune prescription n'est nécessaire pour accéder à ces soins et les patients peuvent se faire soigner dans toute structure qui a  signé un contrat avec le NFZ, qu'ils soient inscrits ou non sur la liste des patients.

c) Les soins spécialisés ambulatoires ou hospitaliers 

Tous les patients couverts par le système public d'assurance maladie en Pologne ont droit à des soins ambulatoires spécialisés gratuits. Sauf pour les soins liés à certaines affections, comme le VIH, la tuberculose ou les toxicomanies et pour les urgences médicales, une prescription d'un médecin généraliste (soins primaires) ou d'un autre spécialiste sous contrat avec le NFZ, est nécessaire pour avoir accès à des soins ambulatoires spécialisés. Certains types de patients, comme les donneurs de sang ou d'organes et les anciens combattants, sont prioritaires sur les listes d'attente.

Par ailleurs, les patients peuvent également consulter les spécialistes suivants: gynécologue, obstétricien, oncologue, psychiatre, vénéréologue, dentiste, dermatologue et ophtalmologue sans prescription d'un médecin généraliste.

Les services ambulatoires spécialisés sont fournis par des établissements de santé (cliniques ou centres de santé spécialisés) et par des cabinets médicaux spécialisés publics ou privés.

L'activité thérapeutique comprend les hospitalisations dans les différents types d'hôpitaux et d'autres établissements tels que des unités de réadaptation, des services de soins de longue durée et de soins palliatifs, ainsi que des services ambulatoires (soins de jour). Les hôpitaux sont classés selon différents critères :

La plupart des hôpitaux offrent des soins de santé dans plusieurs disciplines, les hôpitaux à spécialité unique étant rares.

d) Les soins d'urgence 

Les services d'urgence médicale comprennent à la fois les services de soins de santé vitaux dispensés par des équipes médicales d'urgence en dehors des hôpitaux et les services d'urgence hospitaliers.

Le système national d'urgence médicale est supervisé par le ministère de la Santé, tandis que les régions sont responsables de la conception, de l'organisation, de la coordination et de la supervision des services médicaux d'urgence dans leurs régions respectives. Les services fournis par les équipes médicales d'urgence et les services de régulation des urgences médicales sont financés par le budget de l'État, géré par les régions. Les directions régionales du NFZ administrent ces fonds en négociant la prestation des services directement avec les équipes médicales d'urgence et les régulateurs. Les services médicaux d'urgence fournis dans les  hôpitaux sont remboursés séparément par le NFZ,  selon les plans régionaux de soins médicaux d'urgence validés par le ministère de la Santé.

Une équipe d'urgence de base se compose d'une infirmière et d'un secouriste ; une équipe d'urgence spécialisée doit, en outre, comprendre un médecin. Les secours aériens sont supervisés par le ministère de la Santé et financés par le budget de l'État. Les centres d'appels d'urgence des districts et des régions reçoivent les appels au 112 (numéro d'urgence européen), au 999 (urgence médicale), au 998 (pompiers) et au 997 (police) et les redirigent vers le régulateur concerné (médecin, pompiers ou police). Des équipes médicales d'urgence sont ensuite envoyées sur les lieux de l'urgence.

e) La pharmacie

La distribution de médicaments peut intervenir dans différentes pharmacies, d'abord dans des pharmacies de ville qui sont des officines privées, des pharmacies hospitalières - qui distribuent des médicaments uniquement aux patients hospitalisés et des dispensaires non destinés au grand public, qui fonctionnent dans des unités de soins de santé relevant du Ministère de la défense nationale ou du Ministère de la justice (par exemple dans les établissements pénitentiaires).

Les grossistes doivent obtenir une autorisation de distribution de la part de l'Inpection pharmaceutique et les pharmacies de ville d'une autorisation donnée par l'inspection pharmaceutique du comté pour pouvoir fonctionner. Une autorisation est accordée pour au moins 3 000 habitants et si la distance entre l'emplacement prévu de la pharmacie et la pharmacie la plus proche est d'au moins 500 mètres. Un seul titulaire d'autorisation ne peut pas exploiter en même temps un point de vente en gros de produits pharmaceutiques et gérer ou contrôler plus de quatre pharmacies ambulatoires dans le comté.

Les horaires d'ouverture des pharmacies ambulatoires doivent être adaptés aux besoins de la population ;  ils sont déterminés par les conseils de comté en accord avec les autorités territoriales compétentes et les assciations professionnelles de pharmaciens. L'accès aux produits pharmaceutiques doit être assuré la nuit, le week-end et les jours fériés. Les pharmacies ambulatoires doivent stocker des médicaments, des denrées alimentaires à usage nutritionnel spécial et des dispositifs médicaux dans les quantités et l'assortiment nécessaires pour répondre aux besoins sanitaires de la population locale.

La publicité pour les médicaments est réglementée et n'est pas possible pour les médicaments délivrés sur ordonnance et pour les médicaments contenant des substances narcotiques et psychotropes, les médicaments utilisés exclusivement dans le cadre de traitements hospitaliers, les médicaments délivrés sur ordonnance et les médicaments dont la vente n'est pas autorisée sur le marché polonais. Toutefois, cette règle ne concerne pas les vaccinations obligatoires.

La vente par correspondance ou le commerce de médicaments sur Internet sont autorisés, mais uniquement pour les médicaments en vente libre et à l'exception des médicaments qui ne peuvent être délivrés qu'à des patients d'un certain âge. Seules les pharmacies de ville peuvent vendre des médicaments par correspondance ou sur Internet.

Le remboursement des médicaments, des denrées alimentaires à usage nutritionnel spécial et des dispositifs médicaux en Pologne est basé sur des listes positives. Les décisions de remboursement sont prises par le ministre de la santé et sont basées sur des recommandations et sur un certain nombre de critères, notamment l'efficacité, la sécurité et l'impact budgétaire. 

Les médicaments prescrits dans les hôpitaux ou ceux délivrés sur ordonnance par le secteur ambulatoire sont remboursés par le NFZ. Certains groupes de patients (souffrant de certaines maladies chroniques, de troubles mentaux ou de maladies rares et nécessitant des médicaments coûteux) ou certaines catégories d'assurés (anciens combattants handicapés et militaires, donneurs bénévoles de sang ou d'organes) bénéficient d'un ticket modérateur réduit ou nul. Les médicaments administrés pendant le traitement en milieu hospitalier sont gratuits.

f) Les soins de réadaptation

Ils sont principalement dispensés dans le secteur de la santé et sont financés par le NFZ. Les soins de réadaptation sont également fournis dans le secteur des soins médico-sociaux, auquel cas ils sont financés par les caisses de sécurité sociale et le Fonds national pour la réadaptation des personnes handicapées. La réadaptation peut être divisée en soins de réadaptation médicale (soins ambulatoires ou soins à domicile) et en traitements dans des centres de santé, des hôpitaux ou des centres de cure. Ces deux types de soins sont inclus dans le panier de prestations garanties. Les traitements en stations thermales ou en centres de cure prolongent les traitements hospitaliers, selon la gravité de l'état de santé du patient. Les séjours en station thermale durent au maximum 28 jours et englobent au moins trois séances de physiothérapie par jour. Ils sont également disponibles en mode ambulatoire et durent entre 6 et 18 jours.

Une prescription valide d'un médecin sous contrat avec le NFZ est nécessaire pour accéder aux soins de réadaptation. Les consultations externes ou à domicile sont effectuées par des médecins spécialisés en réadaptation ou dans d'autres domaines connexes, comme la chirurgie orthopédique, la traumatologie et la rhumatologie, selon le contexte et le type de soins requis. Ils planifient des traitements de réadaptation et peuvent orienter les patients vers des services de rééducation ou des centres de santé. Le NFZ finance différentes formes de réadaptation en fonction du contexte et de l'état du patient et rembourse en tout ou en partie certains traitements, équipements et aides à la rééducation. Par exemple, les patients séjournant dans les centres de cure doivent prendre en charge leurs frais de déplacement ainsi qu'une partie des frais d'hébergement et de nourriture.

g) Les soins de longue durée 

Ils sont dispensés à domicile ou dans des établissements de santé et sont financés à la fois par le système de santé (NFZ) et par l'aide sociale. Le NFZ couvre les soins de santé fournis dans les établissements de soins de longue durée et les visites à domicile des infirmières mais pas les frais liés au logement et à la nourriture. Les établissements de soins de longue durée comprennent les foyers de soins de longue durée et les centres de soins infirmiers. Les soins de longue durée englobent des services de proximité et des séjours à la journée ou à plus long terme dans les foyers d'assistance. Ces services peuvent être gratuits ou partiellement subventionnés ou payés en totalité par le bénéficiaire, en fonction de ses revenus et de la décision de la commune quant à son admissibilité.

Les foyers publics d'assistance sont créés et gérés par les administrations locales des districts. Certains établissements sont gérés par des associations religieuses, des fondations ou des organisations non gouvernementales. Tous les établissements publics ou privés doivent recevoir un agrément des autorités du département et les services fournis doivent répondre aux normes en vigueur. Il existe plusieurs types d'établissements : pour les personnes âgées, les personnes handicapées physiques, les malades chroniques graves, les personnes atteintes de troubles mentaux chroniques, et les adultes ou enfants subissant des troubles cognitifs. L'admission dans ces établissements est subordonnée à l'existence d'un handicap et d'une situation sociale (moyens financiers limités, absence de soutien familial). L'accès est possible sur prescription d'un médecin et d'une assistante sociale, le patient ou son représentant légal devant donner son accord.

Les foyers d'accueil de jour offrent des soins aux personnes souffrant de troubles cognitifs et mentaux et aux personnes âgées souffrant de troubles psychosomatiques légers. Les soins sont gratuits et comprennent divers ateliers et cours thérapeutiques.

Les soins à domicile sont dispensés aux patients atteints de maladies chroniques qui ont besoin d'assistance respiratoire et aux patients nécessitant des soins infirmiers spécifiques. Une aide est également apportée aux personnes pour répondre à leurs besoins quotidiens (nettoyage, toilette, courses, préparation des repas et soins personnels). 

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) Le ministère de la Santé

Il est chargé de l'évaluation de l'accès aux soins médicaux. Il exerce également un certain nombre de fonctions de supervision en contrôlant l'Inspection pharmaceutique, l'Office pour l'enregistrement des médicaments, des dispositifs médicaux et des biocides, et l'Inspection sanitaire d'État. Il contrôle le domaine des soins psychiatriques et gériatriques, le secteur des soins de longue durée, des soins palliatifs et celui relatif à la médecine du travail (conditions d'hygiène sur les lieux de travail et santé au travail).

b) L'Inspection sanitaire d'État

Elle est chargée de surveiller l'hygiène dans divers domaines de la vie, la qualité et la sécurité alimentaire et les conditions sanitaires dans les établissements de santé. Elle supervise les prestataires de santé et la protection de la population contre les maladies infectieuses et professionnelles par la surveillance de l'hygiène dans divers domaines dont celui de l'alimentation. Elle évalue le respect des normes environnementales et leurs effets sur la santé humaine en collaboration avec l'Inspection centrale pour la protection environnementale.

Elle est également en charge de la sécurité et des conditions de travail, en collaboration avec l'Inspection nationale du travail.

c) L'Institut national de santé publique 

Il surveille les maladies infectieuses et le respect des normes d'hygiène. Il supervise également l'activité des unités sanitaires et épidémiologiques locales par des inspections régulières de leurs activités et de leurs laboratoires.

d) L'Inspection nationale pharmaceutique

Elle assure la surveillance et le contrôle de la fabrication et du commerce des médicaments. Elle supervise les conditions de fabrication et d'importation des médicaments (dont les médicaments vétérinaires), ainsi que la qualité et le commerce des médicaments et des dispositifs médicaux. Elle contrôle les pharmacies et les autres établissements de vente au détail et en gros de médicaments et de dispositifs médicaux et peut accorder, refuser, modifier ou révoquer une autorisation d'exploiter une pharmacie. Elle peut suspendre ou interdire la vente par les pharmacies et les grossistes de tout médicament ou dispositif médical qui ne répond pas aux exigences de qualité requises et suspendre ou interdire leur utilisation dans les établissements de santé. Elle accorde l'octroi, la modification, le retrait ou le refus d'autorisation pour la fabrication de médicaments et pour le commerce de gros de médicaments et de dispositifs médicaux.

e) Les différents ordres des professions médicales 

Ils statuent sur des questions de responsabilité professionnelle et veillent à la conformité des prestations sanitaires avec les codes de déontologie médicale et avec les connaissances médicales. Les ordres participent à l'établissement de normes de formation, tiennent des registres de professionnels agréés et surveillent leur participation à la formation continue. Ils élaborent également des codes de déontologie et peuvent imposer des mesures disciplinaires à leurs membres. L'adhésion à ces ordres est obligatoire pour tous les professionnels en exercice.

f) Le Fonds national de la santé (NFZ) 

Les directions régionales du NFZ contrôlent les prestataires de santé en ce qui concerne l'organisation et la fourniture des services de santé et leur accessibilité, le respect du contrat, le choix approprié des médicaments et des dispositifs médicaux, le respect des principes de prescription et la tenue des dossiers médicaux.