Le système de santé espagnol

2020

Les compétences en matière de santé ont été totalement dévolues au niveau régional. Cette dévolution a fait naître des départements régionaux de santé dont la compétence principale recouvre l'organisation et la prestation de services de santé, de sorte que les dépenses de santé sont principalement décidées et financées par les administrations régionales, sous réserve du respect du budget global fixé au niveau national. Les collectivités locales se chargent de la santé publique en matière de prévention (lutte contre la toxicomanie, prises en charge médico-sociales) et de la santé environnementale.

Le ministère national de la Santé et de la Politique sociale n'est donc investi que de compétences limitées. Il a autorité sur la législation relative aux produits pharmaceutiques et est garant du fonctionnement équitable des services de santé dans tout le pays. Cette dernière compétence comprend la définition du panier de base des soins, la fixation de seuils minimaux pour les services de santé, les dépenses de santé, la qualité des soins et le suivi des performances du système de santé.

Le système de santé légal espagnol est universel, presque entièrement financé par les impôts, principalement dans le secteur public. La fourniture de soins est gratuite, à l'exception des médicaments prescrits aux personnes âgées de moins de 65 ans, qui entraînent une participation de l'assuré.

Le système national de santé couvre totalement ou partiellement les prestations de base suivantes :

Le système national de santé couvre également toutes les activités et les services ou techniques qui ne sont pas considérés comme essentiels et/ou qui sont un complément ou un soutien pour l'amélioration des malades chroniques.
Les régions peuvent inclure la prise en charge de techniques ou de procédures qui ne font pas partie du panier de soins national si elles mettent en place les ressources financières nécessaires et informent le système national de santé des raisons de ces mesures.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère de la Santé 

Plusieurs institutions et ministères jouent un rôle important dans la gestion du service national de santé. Le gouvernement central assume la responsabilité de certains domaines stratégiques, notamment la coordination générale, la législation sanitaire de base, la législation de base en matière de protection sociale, le financement du système, la définition de l'ensemble des prestations minimales garanties par le système national de santé et le système national d'autonomie et d'assistance pour les situations de dépendance, la santé internationale, la politique pharmaceutique, la réglementation de l'enseignement de premier cycle et de la formation médicale postdoctorale, la recherche et l'innovation. Ses responsabilités incluent également l'élaboration de la politique de cohésion sociale, d'inclusion sociale, de protection de la famille et de l'enfance. Il administre aussi directement l'Institut national de gestion de la santé (INGESA) qui gère les services de soins de santé dans les deux villes autonomes situées sur le continent africain (Ceuta et Melilla).

b) Le conseil inter-régions du système national de santé 

Son rôle consiste à émettre des recommandations sur des questions essentielles liées à la planification, à l'évaluation et à la coordination du système national de santé. Il reçoit des rapports et donne des avis sur le contenu et la formulation de projets de loi concernant l'ensemble des prestations, le financement des soins de santé, les dépenses pharmaceutiques et les droits et devoirs fondamentaux des patients ; son avis est également sollicité dans le cadre du processus de consultation pour l'élaboration des plans nationaux de santé.

c) Les administrations régionales de santé 

Chaque gouvernement régional est responsable des fonctions d'assureur, d'acheteur et de fournisseur de soins pour sa population, et il réglemente tous ces aspects. Le régime de financement régional permet de décider du budget de la santé pour le territoire, dans le respect des plafonds convenus au niveau national. Il contrôle l'organisation territoriale des services de santé sur son territoire. Avec l'accord du conseil inter-régions, il définit le panier de soins pris en charge mais il peut étendre les prestations remboursables en fonction des préférences locales et des critères de besoin et de priorité définis.

d) La Direction générale de la pharmacie et des produits de santé 

Elle est chargée de déterminer quels produits pharmaceutiques doivent être financés en partie par le budget public. Sont exclus les produits pharmaceutiques de faible valeur thérapeutique ou qui n'ont pas démontré un rapport coût-efficacité adéquat. La Direction générale joue également un rôle important en matière de maîtrise des coûts, en fixant des prix de référence pour les médicaments.

e) La Direction générale de la santé publique et de la santé internationale 

Elle est responsable de la coordination et de la réglementation nationale en matière d'information épidémiologique, de promotion de la santé et de prévention des maladies, de la santé au travail et de la santé environnementale. Cette direction est également chargée d'élaborer la position espagnole sur les questions de santé publique au sein de l'UE et d'autres forums internationaux, en collaboration avec d'autres départements ministériels.

f) L'Agence nationale des transplantations

Elle est chargée de coordonner le prélèvement et le transport des organes et la sélection des patients receveurs au niveau national.

g) L'Institut national des personnes âgées et des services sociaux 

Cette structure est chargée des services sociaux complémentaires inclus dans les prestations de sécurité sociale pour les personnes âgées et pour les personnes en situation de dépendance.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Le service de santé publique est composé d'un ensemble d'initiatives organisées par le gouvernement pour préserver, protéger et améliorer la santé publique. Il s'agit d'une combinaison  de compétences et d'activités visant à maintenir et améliorer la santé de tous par l'action collective ou sociale. Les prestations de santé publique sont fournies entièrement par les structures de santé publique des collectivités locales et par l'infrastructure de soins primaires du service national de santé. Ces prestations recouvrent les activités suivantes :

b) Les soins ambulatoires primaires et préventifs 

Les zones sanitaires de base sont les plus petites unités d'organisation des soins primaires. Chacune est définie en fonction du degré de concentration de la population, des caractéristiques épidémiologiques, des installations et ressources sanitaires de la région et du temps de trajet standard nécessaire pour rejoindre les centres de santé.

Les soins primaires doivent être disponibles dans un rayon de 15 minutes à partir de n'importe quel lieu de résidence. Les principaux établissements de soins sont les centres de santé, dotés d'équipes multidisciplinaires, comprenant des généralistes, des pédiatres, des infirmières et du personnel administratif et, dans certains cas, des travailleurs sociaux, des sages-femmes et des kinésithérapeutes.

Le patient doit s'adresser à un médecin du service de santé, un établissement des services publics de santé, ou un établissement (public ou privé) conventionné par les communautés autonomes ou par l'Institut national de gestion sanitaire pour les villes de Ceuta et Melilla. L'assuré choisit librement un médecin généraliste ou un pédiatre dans la zone où il réside, pour autant que le praticien n'ait pas encore rempli son contingent d'inscriptions. Dans les centres de santé, les équipes multidisciplinaires prodiguent des soins de santé et gèrent la santé publique. En effet, les soins de santé primaires recouvrent la majeure partie de l'activité du système de santé, allant de la promotion de la santé à sa prévention, au rétablissement de la santé, la rééducation et le soutien social. Les soins primaires sont assurés par des médecins généralistes qui agissent à titre de gestionnaires et de coordonnateurs de soins et qui garantissent la continuité des soins tout au long de la vie du patient. Les soins primaires peuvent également être dispensés à domicile, si l'état de santé du patient le requiert.

Les soins primaires, qui englobent la prise en charge des problèmes de santé mais aussi des facteurs de risque et des comportements à risque, comprennent les services suivants :

Les soins de santé primaires comprennent aussi la vaccination systématique des enfants ainsi que la vaccination contre la grippe pour les groupes à risque.

Les principaux protocoles cliniques mis en œuvre dans l'ensemble des soins de santé primaires du service national de santé organisent les soins en fonction de l'âge ou du sexe (nourrissons, adolescents, femmes, adultes, personnes âgées), et des groupes de patients à risque (tabac, alcool et drogues, prévention des accidents, habitudes alimentaires, vie sexuelle) et ils intègrent des éléments de soins de santé, d'éducation et de prévention.

c) Les soins spécialisés ambulatoires ou hospitaliers 

Ce type de soins est dispensé dans les différents hôpitaux sous tutelle du service national de santé ou dans des hôpitaux ou cliniques privés sans but lucratif, conventionnés avec le système national de santé, parmi lesquels :

Les soins spécialisés sont accessibles sur prescription du médecin généraliste de l'unité de soins primaires (autre qu'un pédiatre). L'assuré choisit librement un médecin spécialiste  dans la zone où il réside, pour autant que le praticien n'ait pas encore rempli son contingent d'inscriptions. Les soins spécialisés comprennent le diagnostic, les soins, le soutien, la rééducation, ainsi que la promotion de la santé, l'éducation sanitaire et la prévention des maladies. Ils garantissent la continuité des soins globaux d'un patient, lorsque les possibilités de soins primaires ont été épuisées et jusqu'à ce que le patient soit en mesure de réintégrer ce niveau.

Les soins spécialisés sont dispensés dans le cadre de consultations externes et d'hospitalisations de jour, tant que l'état du patient le requiert. Ils comprennent les consultations de médecins spécialisés, les soins dispensés en hôpital de jour, les séjours hospitaliers, le soutien aux centres de soins primaires en cas de départ prématuré de l'hôpital ou en cas d'hospitalisation à domicile, la prescription et la mise en œuvre d'examens diagnostiques et de mesures thérapeutiques, les soins palliatifs, les soins psychiatriques et la réadaptation des patients. Ils comprennent également les soins intensifs, l'anesthésie et la réanimation, la rééducation, la nutrition et l'alimentation, le suivi de la grossesse, la planification familiale et la procréation médicalement assistée.

En outre, le secteur des soins spécialisés met en œuvre les procédures diagnostiques et thérapeutiques suivantes : diagnostic prénatal pour les groupes à risque, diagnostic par imagerie médicale, radiologie interventionnelle, transfusion sanguine, médecine nucléaire, endoscopie, examens de laboratoire, radiothérapie, dialyses, greffes d'organes, de cellules et de tissus humains.

d) Les soins d'urgence

Ils peuvent être effectués, sur prescription du médecin du centre de soins primaires, soit dans des centres de soins primaires, soit dans des polycliniques ou des hôpitaux ou à domicile, 24 heures sur 24. Ils se composent de soins médicaux et de soins infirmiers. Ils sont prodigués à des patients qui requièrent des soins médicaux immédiats. Les soins d'urgence englobent :

Le transport médical d'urgence est accessible aux personnes à mobilité réduite. Il est envisagé pour des raisons exclusivement médicales lorsque l'état du patient ne permet pas de le transférer par des moyens de transport ordinaires. Cette prestation est fournie si le transport médical est urgent et elle est entièrement couverte par un financement public. Si le transport n'est pas urgent, il devra être prescrit par un médecin ; dans ce cas, il fait partie des prestations complémentaires du service national de santé, soumises au paiement d'un ticket modérateur.

e) La pharmacie 

Les médicaments sont obtenus dans des pharmacies privées, sur prescription médicale, ou dans des pharmacies hospitalières. Les pharmaciens d'officine sont des agents agréés indépendants. La réglementation limite leur activité à la délivrance de médicaments sur ordonnance, elle comprend des règles visant à prévenir la concentration géographique des pharmacies, réglemente les heures d'ouverture et prévoit la nécessité d'un diplôme universitaire, non seulement pour dispenser, mais aussi pour posséder une pharmacie, ainsi que l'inscription obligatoire au Collège des pharmaciens. L'autorisation d'ouvrir une pharmacie implique un accord automatique de délivrance de médicaments et dispositifs médicaux aux assurés relevant du système national de santé et de remboursement par ce système.

f) Les soins de longue durée

Le système national d'autonomie et d'assistance aux personnes dépendantes et le système national de santé gèrent les différentes prestations inclues dans le panier de prestations fournies, soit par le réseau public de services sociaux de chaque municipalité, soit par des services publics ou privés agréés par ces municipalités. Ce droit aux prestations est lié à la citoyenneté, sous conditions de ressources et du degré de dépendance. Le paiement d'un ticket modérateur peut être réclamé en fonction du niveau de ressources.

Le panier d'avantages sociaux comprend les services suivants :

Le panier de prestations comprend également des aides financières, en fonction du degré de dépendance et de la situation financière ; elles peuvent prendre trois formes et sont principalement liées à la fourniture de services de soutien :

Les municipalités peuvent décider d'élargir ce panier de base.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) L'Agence nationale pour la qualité du service national de santé 

Elle concentre les fonctions d'évaluation et de suivi au niveau national et gère également le financement lié à l'élaboration du Plan national de qualité, produit des rapports annuels sur le service national de santé et élabore ou commande des analyses pour répondre aux besoins du conseil interrégional du service national de santé, notamment sur les déterminants de la santé (mode de vie, conditions de vie et de travail, santé environnementale, sécurité alimentaire), la population (démographie), l'état de santé (indicateurs généraux de l'état de santé, morbidité et mortalité), le système de santé (qualité et résultats des soins de santé, catalogue des services et accessibilité, promotion, protection et prévention, ressources pour les soins de santé et utilisation de ces dernières, dépenses de soins de santé, de médicaments et de dispositifs médicaux, droits des consommateurs).

b) L'Agence pour la qualité et la planification du service national de santé 

Elle a pour mission d'élaborer, de maintenir et de diffuser des normes de qualité et des normes de bonne pratique, des indicateurs, des orientations cliniques ainsi que des registres des pratiques exemplaires et des événements indésirables. Cet organe est chargé d'élaborer et de mettre en œuvre les stratégies nationales de qualité émanant du Plan national de qualité. L'accréditation des centres de référence du service national de santé et l'élaboration de la méthodologie correspondante relèvent également de ses missions. Elle évalue systématiquement le niveau de mise en œuvre des accords nationaux, l'utilisation des fonds et la cohérence entre les développements de la politique régionale et le cadre national convenu.

c) L'Observatoire de la santé des femmes 

Il est intégré au sein de l'Agence nationale pour la qualité du service national de santé et assume des fonctions de suivi et de diffusion des connaissances pour contribuer à l'éradication des inégalités de santé liées au genre. Il promeut activement l'intégration d'une perspective de genre dans l'analyse du service national de santé dans le cadre du Plan national de qualité.

d) L'Agence des médicaments et des produits médicaux 

Cette agence est chargée de veiller à ce que les produits pharmaceutiques enregistrés répondent aux critères de qualité et de sécurité. Elle est chargée d'évaluer l'efficacité clinique des nouvelles marques et d'autoriser leur commercialisation.

e) L'Institut national des consommateurs

Cet organisme est chargé de l'inspection, de l'arbitrage, de la recherche, de la formation et d'autres tâches liées au domaine de la consommation. Elle assure la coordination avec les administrations régionales correspondantes.

f) L'Agence pour la sécurité alimentaire et la nutrition

Cette agence est une institution autonome placée sous la supervision directe du ministre de la santé. Sa mission consiste à coordonner la réglementation et l'inspection afin d'assurer le plus haut degré de sécurité possible dans l'industrie alimentaire. Le portefeuille de l'agence en matière de politique nutritionnelle est vaste et comprend la conception et la mise en œuvre de politiques axées sur la prévention de l'obésité et la réduction des maladies non transmissibles liées à l'alimentation.

g) La Direction générale chargée du plan national contre les toxicomanies

Cette direction est chargée de la gestion, de la mise en œuvre, de la coordination et de la supervision des services liés à la mise à jour et à l'application du Plan national sur les drogues et toxicomanies.