Le système de santé bulgare

2021

La loi sur l'assurance maladie a réformé le système de santé bulgare en un système d'assurance maladie (assurance maladie obligatoire et assurance volontaire). Les principaux acteurs du système d'assurance sont les assurés, les prestataires de santé et les tiers payeurs, représentés par la Caisse nationale d'assurance maladie (NHIF), qui gère l'assurance maladie obligatoire et l'assurance volontaire :

La loi distingue trois types de prestataires de santé :

Quel que soit leur statut, public ou privé, tous les prestataires de santé doivent être enregistrés et obtenir une licence d'exploitation.

Le secteur privé comprend les soins primaires, une grande partie des soins médicaux et dentaires ambulatoires spécialisés, les pharmacies et certains hôpitaux. Tous les fournisseurs de soins de santé, à l'exception des centres de soins d'urgence, peuvent passer des contrats avec la caisse maladie. 

L'assurance maladie couvre totalement ou partiellement les prestations suivantes :

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère de la Santé

Il est responsable au niveau national de l'ensemble du système de santé. A ce titre, il gère le budget de la santé et dispose de compétences exécutives dans la gestion du système national de santé. Le ministre met en œuvre la politique de santé de l'État, élabore et met en œuvre la stratégie nationale en matière de santé. En outre, il présente à l'Assemblée nationale le rapport annuel sur la santé nationale ainsi que le rapport sur la mise en œuvre de la stratégie nationale en matière de santé.

Il gère les activités relatives à la protection de la santé publique et au contrôle sanitaire (les soins médico-sociaux pour les enfants de moins de trois ans, la lutte contre la tuberculose, la prévention sanitaire, la pérennité  des interventions sanitaires dans les établissements de santé), mais également celles relatives à certains secteurs spécialisés des soins de santé tels que les soins d'urgence, l'hématologie, les soins psychiatriques, la transplantation.

Il veille à la pérennité des compétences médicales et de la formation des professionnels de santé et au développement des connaissances médicales.

Le Ministère de la santé est également responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre de la politique pharmaceutique et coordonne les questions nationales relatives aux médicaments. Différents organismes rattachés à ce Ministère sont chargés des autorisations de mises sur le marché des produits ou dispositifs médicaux, de la fixation de leur prix ainsi que leur inclusion dans la liste positive des médicaments ou dispositifs remboursables par l'assurance maladie. 

b) Les directions régionales de santé

Au niveau des régions, la politique de santé publique est organisée et mise en œuvre par des directions régionales de santé, organes locaux du Ministère de la Santé. Leurs missions comprennent la collecte, l'enregistrement, le traitement, le stockage, l'analyse et la fourniture d'informations sur la santé, l'enregistrement des prestataires de santé et la supervision de la qualité des soins de santé, la mise en œuvre des technologies de l'information en matière de santé, l'organisation de plans d'action pour les catastrophes naturelles et accidents, la coordination des activités concernant la mise en œuvre des programmes de santé nationaux et régionaux.

c) Les municipalités

Elles sont propriétaires d'une part considérable des prestataires de santé, ce qui accroît leur responsabilité dans le système de santé et la santé de la population. Les organismes locaux impliqués dans les soins de santé comprennent les comités permanents des conseils municipaux et les bureaux municipaux des soins de santé. Les comités permanents examinent les besoins de santé des résidents et les problèmes rencontrés dans la prestation de services de santé et rédigent des propositions d'amélioration. Les bureaux municipaux de soins de santé organisent les soins de santé dans les municipalités, sous la responsabilité des directions sanitaires régionales.

d) Le Centre national de santé publique 

Il fournit un appui méthodologique et une expertise en matière de protection de la santé publique, destinés aux administrations de la santé et aux établissements de santé. Il évalue l'impact des différents risques en matière de santé dont les risques environnementaux. Il conçoit et exécute des programmes pour promouvoir la santé et prévenir les maladies, supervise les technologies de santé et les processus d'accréditation des prestataires et il mène la recherche scientifique. Le Centre est chargé de fournir des informations sur l'état de santé dans le pays, les déterminants socioéconomiques de la santé, le système de santé, ses structures et ses ressources.

Il est responsable de la collecte, de l'analyse et de la publication des statistiques sanitaires et des données épidémiologiques

e) La Caisse Nationale d'assurance maladie (NHIF) 

Elle est la seule organisation responsable du système d'assurance maladie. Elle comprend un bureau central, des succursales (une dans chaque district, appelées caisses régionales d'assurance maladie) et des bureaux municipaux. L'objectif principal de la caisse est de garantir l'égalité d'accès au système de santé pour les assurés. Elle finance les services médicaux et dentaires ainsi que les médicaments inclus dans un forfait de base. L'ensemble des prestations et les tarifs sont négociés entre la caisse maladie et les associations professionnelles de médecins et de dentistes. La convention nationale signée chaque année à l'issue des négociations définit également les droits et obligations de la caisse maladie, des prestataires de santé et des assurés, les modalités d'organisation et les mécanismes de contrôle des soins. Sur la base de cette convention, les prestataires de santé signent des contrats individuels avec les caisses régionales d'assurance maladie. Les caisses régionales signent des contrats avec tous les prestataires de santé publics ou privés opérant sur leur territoire et qui répondent aux critères mentionnés dans la convention nationale. Ainsi, les caisses régionales ne peuvent pas passer des contrats de façon sélective.

f) Les associations professionnelles 

Il existe quatre associations professionnelles reconnues par la loi : l'association des médecins, l'association des dentistes, l'association des pharmaciens et l'association des professionnels de santé. L'adhésion à ces associations est obligatoire. Elles défendent les droits et les intérêts de leurs membres et professions respectifs. Parmi leurs activités, on peut citer la formulation de commentaires et de déclarations sur les projets de loi, la participation à la rédaction de guides de bonnes pratiques médicales et la discussion sur des questions d'éthique.

Les associations professionnelles de médecins, dentistes et pharmaciens élaborent les règles de bonnes pratiques médicales ou pharmaceutiques et elles réglementent ainsi également l'activité des prestataires de santé. 

II - L'organisation des soins

a) La santé publique 

Les directions régionales de santé dépendant du Ministère de la Santé fournissent et financent principalement les programmes de santé publique et gèrent la prévention et la promotion de la santé. Leurs fonctions comprennent la surveillance de l'état de santé de la population et des déterminants de la santé, la promotion de la santé et la prévention des maladies, l'analyse des facteurs environnementaux et l'évaluation de leur impact sur la santé de la population, la consultation et l'expertise en matière de protection de la santé publique.

A ce titre, les municipalités mettent en œuvre et financent des programmes locaux, tels que :

Le réseau de santé publique bulgare comprend également plusieurs centres nationaux qui s'occupent de la protection et de la promotion de la santé publique :

Par ailleurs, la Caisse nationale d'assurance maladie (NHIF) prend en charge les services fournis par les médecins généralistes tels que les vaccinations et les contrôles prophylactiques.

b) Les soins primaires ambulatoires et préventifs 

Ils sont dispensés principalement par les médecins généralistes libéraux qui sont conventionnés avec la caisse nationale maladie (NHIF). Selon la loi, il existe deux types de cabinets médicaux : les cabinets individuels et les cabinets collectifs (groupes de médecins). Les citoyens bulgares peuvent librement choisir leur médecin généraliste et peuvent en changer deux fois par an. Ils ont également le choix de leur dentiste.

Les médecins généralistes jouent le rôle de contrôleur d'accès aux soins spécialisés en orientant les patients vers les services ambulatoires de spécialistes ou vers des services hospitaliers. Les enfants et les femmes enceintes ont un accès direct aux pédiatres et aux gynécologues respectivement. Chaque médecin généraliste ne peut orienter qu'un certain nombre de patients vers des médecins spécialistes par mois, ce nombre étant fixé par la caisse nationale maladie en fonction de la liste des patients du médecin généraliste et des performances réalisées le mois précédent.

L'ensemble des prestations de base des services de santé devant être fournis par les médecins généralistes ou les dentistes sont remboursées par la caisse maladie (NHIF). Les soins primaires sont fournis conformément à la convention nationale signée chaque année par les caisses maladie et les associations professionnelles de prestataires de santé. Les généralistes assurent des examens de base, des diagnostics et des traitements ainsi que des consultations et sont responsables de la prescription de médicaments figurant sur la liste des médicaments remboursables.

Ils sont également responsables de la formation en matière de planification familiale, des activités de prévention (vaccination, dépistage des maladies transmissibles et chroniques), de la santé maternelle et infantile (nutrition et soins des nouveau-nés, examens réguliers, diagnostic prénatal, prévention des troubles congénitaux), de la santé sexuelle et reproductive (procréation, traitement de la stérilité), de l'éducation sanitaire.

Depuis 2020, la loi permet aux auxiliaires médicaux, aux infirmiers, aux sages-femmes et aux kinésithérapeutes de gérer de façon autonome leurs propres cabinets médicaux, regroupant un seul ou plusieurs prestataires de santé. Ces établissements de santé peuvent réaliser certains soins, manipulations, activités de promotion de la santé et de prévention des maladies. Ils peuvent également fournir des soins au domicile des patients. Ces structures de santé peuvent être établies par des professionnels de santé qui ont au moins trois ans d'expérience dans leur domaine respectif. Leur enregistrement est effectué par l'Agence exécutive de surveillance médicale.

c) Les soins ambulatoires spécialisés 

Ils sont dispensés par un réseau de cabinets spécialisés, de centres de diagnostic et de traitement et de laboratoires d'analyses médicales publics ou privés. La prestation de soins ambulatoires spécialisés comprend également les services fournis par d'anciens dispensaires, qui ont été transformés en centres de santé mentale, en centres de cancérologie et en centres de traitement des maladies vénériennes. Conformément à la loi sur les établissements de santé, les différents types d'établissements spécialisés suivants peuvent être autorisés :

Les centres de santé mentale fournissent des soins ambulatoires et hospitaliers, ainsi que des traitements préventifs et certains services sociaux. Ils mettent en œuvre des programmes d'identification des personnes atteintes de troubles mentaux, de diagnostic précoce, de traitement continu et de promotion de la santé mentale et ils gèrent des programmes de réadaptation psycho-sociale et d'intégration sociale. Ils disposent également de services d'hospitalisation pour le traitement des patients souffrant de troubles mentaux aigus.

Dorénavant, la plupart des établissements de soins ambulatoires spécialisés publics offrent un service de soins continu. Ils sont la propriété des municipalités et sont réglementés par les conseils municipaux. Les autres prestataires de soins ambulatoires spécialisés exercent surtout en privé (secteur libéral). Les patients ont le libre choix du médecin spécialiste, mais les patients doivent être orientés par leur généraliste vers un médecin spécialiste. La majorité des médecins spécialistes exercent dans les grandes villes des régions et dans la capitale, ce qui entrave l'accès aux soins ambulatoires spécialisés dans les zones rurales.

La plupart des médecins spécialistes en soins ambulatoires sont conventionnés avec la caisse nationale maladie (NHIF). L'ensemble des services de santé spécialisés comprend les examens primaires et secondaires, les examens préventifs, les contrôles au dispensaire, les séances de rééducation, les examens médicaux hautement spécialisés et la détermination des conditions d'incapacité temporaire si le patient nécessite une prolongation de son congé maladie.

d) Les soins en milieu hospitalier 

Les patients ont le libre choix de l'hôpital dans tout le pays et, comme pour les soins ambulatoires spécialisés, les patients doivent être orientés par leur généraliste vers un établissement hospitalier. Les hôpitaux peuvent être polyvalents (avec au moins deux services spécialisés) ou spécialisés (généralement en gynécologie, chirurgie, pédiatrie ou psychiatrie). Les hôpitaux peuvent également être classés en fonction de la durée des soins, soit comme hôpitaux de soins intensifs (séjours de courte durée), de soins permanents ou de soins de longue durée et/ou des hôpitaux de rééducation. Les hôpitaux universitaires sont rattachés aux universités et aux facultés de médecine du pays. Il s'agit d'hôpitaux polyvalents ou spécialisés qui forment des étudiants ainsi que des professionnels de santé au niveau postuniversitaire. Les soins hospitaliers sont également assurés par des centres spécialisés de traitement des maladies vénériennes, des centres de cancérologie et des centres de santé mentale.

La classification des hôpitaux peut également être fondée sur l'emplacement de l'établissement et la région qu'il dessert ainsi que sur sa capacité à fournir des soins hautement spécialisés. Selon ces critères, il existe des hôpitaux nationaux (hôpitaux universitaires, centres nationaux), des hôpitaux de district et des hôpitaux locaux (municipaux). Les hôpitaux nationaux dispensent des soins hautement spécialisés (généralement des soins tertiaires) pour les cas qui ne peuvent être traités au niveau local ou de la région. Les hôpitaux régionaux sont situés dans les chefs-lieux des régions et englobent presque toutes les spécialités médicales. Ils assurent des soins pour des cas qui ne peuvent être résolus au niveau local (municipalités). Ils doivent disposer de services d'urgence 24 heures sur 24, de services de médecine interne et d'hématologie, ainsi que d'unités de médecine légale. Les hôpitaux locaux sont polyvalents ou spécialisés et sont situés dans les petites villes, généralement composés de plusieurs services dans les spécialités de base (pédiatrie, obstétrique et gynécologie, médecine interne, neurologie, chirurgie générale et physiothérapie).

La politique nationale menée vise à remplacer progressivement les soins hospitaliers par des soins ambulatoires ou à domicile moins coûteux mais plus efficaces dans des spécialités plus nombreuses.

Chaque patient est également libre de consulter un médecin, un laboratoire ou un hôpital sans recommandation de son médecin généraliste, mais, dans ce cas, il doit payer l'intégralité des frais de sa poche ou faire appel à l'assurance volontaire. S'il est hospitalisé, le patient a le droit de choisir un médecin ou une équipe après avoir payé les frais supplémentaires  qui  pourront être pris en charge par l'assurance volontaire.

e) Les soins d'urgence 

Ils sont assurés par des centres de soins d'urgence et les services d'urgence des hôpitaux. Selon l'urgence, les patients peuvent contacter leur médecin généraliste, appeler une ambulance ou se rendre directement aux urgences. Les patients qui ne souffrent pas d'une maladie ou d'une blessure grave mettant leur vie en danger doivent contacter leurs médecins généralistes car ceux-ci sont tenus d'être disponibles 24 heures sur 24 et de fournir des soins urgents, selon la convention nationale. Le généraliste doit donc traiter le patient et, au besoin, le diriger vers un hôpital. Dans la pratique, cependant, la majorité des patients appellent une ambulance ou se rendent directement aux urgences. Les soins d'urgence sont séparés des soins ambulatoires et des soins hospitaliers. Les services d'urgence couvrent l'ensemble du pays avec un centre d'urgence dans chaque région ainsi que de nombreux services d'urgence dans les municipalités. Les hôpitaux locaux détiennent ces services.

Le Ministère de la Santé est responsable de l'organisation, de la planification et du financement de toutes les activités liées aux soins d'urgence. Tous les établissements de santé en Bulgarie sont tenus de fournir gratuitement des soins médicaux d'urgence, quels que soient la nationalité, l'adresse ou le statut de sécurité sociale du patient. Les centres d'urgence régionaux prodiguent des soins d'urgence aux malades et aux blessés à domicile, sur les lieux de l'accident et pendant le transport à l'hôpital. Chaque centre comporte un bureau de coordination et des antennes pour les soins d'urgence prodigués dans toute la région desservie. Leurs responsabilités englobent les soins d'urgence aux malades et aux blessés, le transport spécialisé des patients, des donneurs d'organes, le transport des organes et du sang et la formation des professionnels de santé. Le nombre d'équipes de secours dans chaque centre dépend de la population et de la taille de la zone desservie.

f) Les pharmacies 

La vente au détail de médicaments est effectuée dans des pharmacies et des drogueries. Les hôpitaux et les autres établissements accueillant des patients en hospitalisation peuvent gérer des pharmacies, mais seulement pour leurs propres besoins.

La vente au détail de produits pharmaceutiques sur ordonnance n'est autorisée que dans les pharmacies. Les produits pharmaceutiques en vente libre pour usage personnel sont disponibles en pharmacie et dans les drogueries. Néanmoins, la loi autorise certaines dérogations pour les ventes de médicaments en dehors des pharmacies. Ainsi, les médecins et les dentistes peuvent également vendre des médicaments, mais uniquement avec l'autorisation du Ministère de la Santé qui fixe la liste des produits pharmaceutiques qu'ils peuvent délivrer.

Les assurés ont accès aux médicaments couverts en tout ou partie par les caisses maladie. Le budget de l'État prend, par ailleurs, en charge les produits pharmaceutiques pour les soins aux patients hospitalisés en oncologie, aux patients atteints de certaines maladies infectieuses (comme la tuberculose) ou de maladies rares, ainsi qu'aux patients dialysés et transplantés. Le Ministère de la Santé établit la liste des médicaments remboursables et détermine les produits pharmaceutiques couverts respectivement par l'assurance maladie et par le budget de l'État. La liste des médicaments remboursables comporte quatre groupes de médicaments :

g) L'assurance dépendance et les soins de longue durée 

Les soins de longue durée sont dispensés à domicile, dans des établissements de santé ou dans des centres de santé municipaux, principalement au bénéfice des personnes handicapées (enfants ou adultes) et des personnes âgées dépendantes. Ils sont financés, soit par l'État, soit par les municipalités, certains services restant à la charge du patient :

Les services communaux comprennent également les centres de rééducation et de réinsertion sociale, pour les enfants et les jeunes et pour les personnes souffrant de troubles cognitifs, ainsi que les établissements sociaux, éducatifs et professionnels et des maisons d'hébergement temporaire. Ils sont fournis par la municipalité ou les ONG et financés par les budgets municipaux ou différents fonds nationaux et internationaux.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) Les directions régionales de santé 

Elles supervisent et organisent les activités de contrôle sanitaire, de promotion de la santé et de prévention des maladies. Les fonctions des inspections sont les suivantes :

b) l'Agence exécutive de surveillance médicale

Elle est subordonnée au ministère de la Santé, et chargée d'un large éventail de tâches administratives, d'enregistrement et de contrôle dans le système de santé bulgare :

c) L'Agence bulgare des médicaments 

Elle est l'autorité nationale compétente pour les produits pharmaceutiques. Elle évalue la qualité, la sécurité et l'efficacité des médicaments sur le marché bulgare. Elle délivre les licences et supervise le domaine des médicaments (fabrication, utilisation, autorisation,  vente en gros, vente au détail, importation, sécurité, essais cliniques et publicité). Elle approuve également les projets d'investissement pour la création ou la reconversion de fabricants existants dans le respect des bonnes pratiques de production. L'Agence coopère avec les organisations internationales. Au niveau des régions, l'exécution de la politique pharmaceutique nationale et le contrôle du respect des lois sont assurés par les inspections régionales de santé. Elle assure la tenue des registres des fabricants de médicaments, des importateurs, des grossistes, des détaillants, des intermédiaires, des exportations parallèles, des médicaments autorisés et enregistrés et des essais cliniques.

d) La caisse nationale d'assurance maladie (NHIF) 

Elle supervise et surveille les activités des prestataires et impose des sanctions en cas de violation des droits des patients ou d'infraction aux règles de bonne conduite.