La protection sociale tunisienne couvre les travailleurs indépendants contre les risques maladie-maternité et vieillesse, invalidité, survivants. L'adhésion à l'assurance accident du travail-maladies professionnelles est facultative.
Le régime de sécurité sociale applicable est différent suivant la catégorie professionnelle :
Le taux des cotisations à acquitter n'est pas le même dans tous les régimes et ceux-ci n'accordent pas pour tous la même protection sociale : ainsi, les travailleurs non salariés non agricoles ne bénéficient pas des prestations familiales.
Les salariés agricoles, les exploitants, les travailleurs indépendants du secteur de l'agriculture et les fonctionnaires bénéficient de dispositions distinctes.
Les travailleurs indépendants sont tenus de s'affilier à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS).
Ils peuvent s'assurer volontairement contre les risques accidents du travail et maladies professionnelles.
Sous la tutelle du ministère des Affaires sociales, 2 caisses administrent le régime :
Par ailleurs, le ministère des Affaires sociales gère également la tutelle des établissements suivants :
L'assurance maladie-maternité couvre :
Ouvrent droit aux prestations en nature, l'assuré :
Est considéré comme ayant droit :
Pour bénéficier des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie-maternité, l'assuré doit justifier :
Les pensionnés de la CNSS bénéficient de la couverture maladie dans les mêmes conditions que les assurés en activité.
Le titulaire d'une pension de résistant ainsi que ses ayants droit bénéficient d'une carte de soins gratuits délivrée par les services locaux compétents de la CNAM sur la base d'une liste de bénéficiaires établie par la Caisse Nationale de la Retraite et de la Prévoyance Sociale - CNRPS, caisse de retraite du régime public.
Certaines catégories d'assurés bénéficient d'une carte de soins (valable une année et renouvelable) ouvrant droit aux soins à tarifs réduits :
Les familles les plus démunies bénéficient d'une carte de soins gratuits accordée par une Commission régionale créée au niveau de chaque gouvernorat, dans le cadre du programme national d'aide aux familles nécessiteuses.
Les familles les plus démunies bénéficient du système de soins AMEN. Ce système leur permet de bénéficier de tarifs réduits ou de la gratuité des soins. Une carte permettant de bénéficier de ce programme est délivrée par la Commission régionale créée au niveau de chaque gouvernorat, dans le cadre du programme national d'aide aux familles nécessiteuses.
L'assuré a la possibilité d'adhérer de façon facultative, à un régime complémentaire d'assurance maladie, pour couvrir les soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de base de l'assurance-maladie ainsi que la partie des dépenses non prises en charge par le régime.
La gestion des régimes complémentaires est confiée aux sociétés d'assurances et aux sociétés mutualistes.
Les assurés sociaux ont accès aux consultations externes des établissements sanitaires et hospitaliers relevant de l'État ainsi que des polycliniques de la CNSS. Il en existe actuellement 6 dans les villes suivantes : Bizerte, El khadra, El Omrane, Métlaoui, Sfax et Sousse..
Le régime de base géré par la CNAM garantit la prise en charge des frais de soins prodigués dans les secteurs public et privé, nécessaires à la santé des assurés sociaux et de leurs ayants droit.
La caisse délivre à tout bénéficiaire du régime d'assurance maladie un carnet de soins qu'il doit présenter aux prestataires de santé.
Le régime de base prend également en charge, sur la base des tarifs forfaitaires de référence et sans plafonnement :
Les frais de soins dispensés au titre d'une affection lourde ou chronique (APCI) inscrite sur une liste, sont pris en charge intégralement par la caisse.
Le tarif conventionnel d'une consultation est de :
Les prestations de soins sont prises en charge selon 3 couvertures :
Tout assuré social est dans l'obligation, dans un délai qui n'excède pas les 30 jours qui suivent la première affiliation, de choisir l'une de ces 3 filières. L'inscription à une filière est valable 1 an et reconduite tacitement d'une année à l'autre. A l'expiration d'une année, l'assuré peut changer de modalité de prise en charge (demande écrite à adresser à la CNAM, 3 mois avant l'échéance, en recommandé avec accusé de réception).
Cette filière permet à l'assuré et à ses ayants droit de bénéficier de tous les soins (ambulatoires et hospitalisations) auprès de toutes structures sanitaires publiques, conventionnées avec la CNAM ou polycliniques de la CNSS moyennant le paiement d'un ticket modérateur plafonné sur un an à :
Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur de tous les soins.
L'assuré qui opte pour la filière privée de soins s'engage à consulter préalablement le médecin de famille auprès duquel il est inscrit, sauf pour les spécialités comme la gynécologie, l'obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, les soins dentaires et les affections lourdes ou chroniques inscrites sur une liste.
Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur sauf en ce qui concerne les soins dentaires où l'assuré paie la totalité des frais et se fait rembourser par la caisse dans la limite des taux prévus.
Les taux de prise en charge des frais médicaux sont :
Les hospitalisations effectuées dans les structures sanitaires publiques ou établissements privés conventionnés par la CNAM, avec accord préalable de cette dernière, sont prises en charge moyennant le paiement du ticket modérateur par l'assuré.
Un plafond annuel de dépenses de prestations de soins ambulatoires est fixé à :
Au delà de ce plafond, les frais hors APCI restent à la charge de l'assuré.
Dans le cadre de ce système, l'assuré peut accéder à tous les fournisseurs de soins conventionnés des secteurs public et privé moyennant le paiement de l'intégralité des tarifs conventionnels.
L'assuré est ensuite remboursé conformément aux taux de prise en charge (même taux que dans la filière privée) et dans la limite d'un plafond annuel fixé à :
Au delà de ce plafond, les frais hors affections lourdes ou chroniques (APCI) inscrites sur une liste, restent à la charge de l'assuré.
Les frais des soins en rapport avec une APCI ayant fait l'objet d'une décision de prise en charge par la CNAM sont remboursés intégralement.
Pour bénéficier du remboursement des frais, l'assuré doit déposer une demande de remboursement dans un délai maximum de 60 jours à compter de la date des soins.
Quelle que soit la filière de soins choisie, les conditions de prise en charge des hospitalisations dans les hôpitaux publics et cliniques privées sont identiques pour tous les assurés.
Dans les hôpitaux publics, l'assuré, quelque soit la nature de sa couverture santé, ne paie que le ticket modérateur plafonné à 80 TND.
Dans les cliniques privées, la CNAM peut prendre en charge les frais d'interventions chirurgicales inscrites dans une liste ainsi que les accouchements à condition qu'il y ait une demande de prise en charge préalable auprès de la caisse.
Sont exclus du plafond annuel, pour toutes les catégories d'assurés sociaux, les prestations de soins suivantes :
Les travailleurs indépendants ouvrent droit aux indemnités journalières.
En cas de maladie, des prestations en espèces sont versées sous certaines conditions.
L'assuré doit justifier :
L'indemnité journalière est servie à partir du 6e jour d'arrêt maladie et dans la limite de 180 jours.
En cas de longue maladie ou d'hospitalisation, le délai de carence est supprimé et, après accord de la commission médicale de la CNAM, l'indemnité peut être versée au delà des 180 jours.
* Le salaire mensuel minimum interprofessionnel garanti (SMIG) est depuis le 1er octobre 2022 :
Le salaire minimum agricole garanti (SMAG) est de 17,664 TND par jour depuis le 1er octobre 2022.
Les prestations en espèces sont égales aux 2/3 du revenu journalier moyen plafonné à 2 fois le SMIG* pendant 180 jours par an ou au cours des 3 premières années, puis réduites à 50 % au delà de 180 jours et pour les périodes ultérieures.
Le revenu journalier moyen est calculé sur le trimestre le plus élevé au cours des 4 trimestres précédant l'arrêt de travail.
Pour le suivi de grossesse, le taux de prise en charge est de :
Dans le cadre de la filière privée de soins ou du système de remboursement, la femme enceinte bénéficie en sa qualité d'assurée sociale ou de conjointe d'un ayant droit, de la prise en charge des frais de soins ambulatoires relatifs au suivi de la grossesse dans la limite d'un plafond de 100 TND et ce durant la période de grossesse.
L'assurée doit présenter et faire remplir un bulletin de soins à chaque prestataire de soins et l'adresser à la CNAM dans les 60 jours qui suivent la date de consultation auprès du médecin traitant.
Pour l'accouchement d'une assurée sociale ou d'une ayant droit dans une clinique privée conventionnée, le montant du remboursement des frais médicaux et de clinique s'effectue à hauteur de 425 TND (1 150 TND pour une césarienne). Le bulletin de soins accompagné de l'extrait de naissance du nouveau né doit être adressé à la CNAM.
Pour pouvoir bénéficier des indemnités journalières, l'assurée doit justifier de 80 jours de travail pendant les 4 trimestres civils précédant celui de l'accouchement.
Elles sont égales aux 2/3 du revenu journalier moyen1 plafonné à 2 fois le SMIG pendant la période légale du congé de maternité, soit 30 jours à compter de la date d'accouchement. La demande doit être déposée dans le mois qui suit la date d'accouchement.
Une prolongation de 15 jours est possible en cas de maladie consécutive à la grossesse ou à l'accouchement.
1 Le revenu journalier moyen est calculé sur le trimestre le plus élevé au cours des 4 trimestres précédant le congé de maternité.
Des indemnités de décès sont accordées au conjoint ou aux enfants mineurs d'un assuré décédé, dans les conditions suivantes :
Le décès ne doit pas être dû à un accident de travail ou une maladie professionnelle.
La demande doit être effectuée au cours de l'année qui suit la date du décès.
Elle est égale à l'indemnité journalière versée en cas de maladie (2/3 du revenu journalier moyen), multipliée par un pourcentage variable suivant la qualité et l'âge du défunt :
Les ayants droit d'un assuré remplissant les conditions de durée de travail bénéficient d'un capital décès (pas de condition de stage en cas d'accident non professionnel).
Le montant du capital décès représente un revenu annuel majoré d'un mois de revenu pour chaque année de cotisation. Cette majoration ne peut dépasser 18 mois de revenus. Le montant obtenu est majoré de 10 % par enfant à charge.
Le revenu de référence est égal à la moyenne pondérée des coefficients correspondant aux classes auxquelles l'affilié a adhéré, rapporté au SMIG de 48 h correspondant à une durée de travail de 2 400 h/an. Lesdits revenus ne sont pris en compte pour une année déterminée que dans la limite de 6 fois le SMIG, rapporté à une durée d'occupation annuelle de 2 400 h/an.
Pour les ayants droit d'un assuré décédé bénéficiaire d'une pension de retraite ou d'invalidité, le montant du capital décès est déterminé en fonction de l'âge du défunt (retraité ou invalide).
Il est réduit à :
Le capital décès est versé, en principe, à raison de 1/3 au conjoint et des 2/3 aux enfants.
A défaut de conjoint et d'enfant, le capital est attribué à parts égales au père et à la mère du défunt, sous réserve qu'ils aient été au moment du décès :
La demande de pension de vieillesse doit être déposée 3 mois avant l'âge légal de la retraite au bureau régional ou local de la CNSS. En cas de demande tardive, l'assuré a un délai de 5 ans pour réclamer les arrérages de pensions.
Les arrérages de pension (vieillesse, invalidité et survivants) sont payables mensuellement à terme échu. La mise en paiement des premières mensualités doit intervenir au plus tard le 1er jour du 2e mois qui suit celui au cours duquel a été réalisée la constitution définitive du dossier
Pour bénéficier d'une pension de vieillesse de base, le travailleur indépendant doit :
La pension est basée sur les revenus soumis à cotisations que l'assuré a perçus au cours des 40 premiers trimestres de cotisations.
Pour 40 trimestres de cotisations, le taux de la pension est de 30 % du revenu de référence1 :
1 Le revenu annuel moyen de référence est égal à la moyenne pondérée des coefficients multiplicateurs correspondant aux classes auxquelles l'assuré a adhéré, rapporté au SMIG en vigueur au moment de l'ouverture du droit à la pension.
La pension minimum de vieillesse est égale aux 2/3 du SMIG.
Peut bénéficier d'une pension d'invalidité, l'assuré qui :
La pension d'invalidité est égale à 30 % du revenu mensuel moyen de référence1 au titre des 20 premiers trimestres de cotisations (jusqu'à concurrence de 40 trimestres) majorés de 0,5 % pour chaque trimestre supplémentaire, sans dépasser 80 % du même revenu.
1 Le revenu mensuel moyen de référence est égal à la moyenne pondérée des coefficients multiplicateurs correspondant aux classes auxquelles l'assuré a adhéré, rapporté au SMIG en vigueur au moment de l'ouverture de droit à la pension d'invalidité.
La pension est majorée de 20 % en cas de besoin de l'assistance d'une tierce personne.
La pension d'invalidité est transformée en pension de vieillesse lorsque l'intéressé atteint l'âge requis (65 ans).
La pension minimum d'invalidité est égale aux 2/3 du SMIG.
Cette prestation est servie aux ayants droit d'un assuré décédé :
Pour que les survivants ouvrent droit à la prestation, l'assuré décédé doit avoir réalisé au moins 20 trimestres de cotisations validées ou 40 trimestres si le décès survient après l'âge de 65 ans. En cas de décès dû à un accident non professionnel avant l'âge de 65 ans, cette condition n'est pas exigée.
Sont considérés comme ayants droit :
Le conjoint survivant ne peut pas se remarier avant l'âge de 55 ans pour continuer à percevoir la pension.
Le pourcentage du montant perçu par le conjoint dépend du nombre d'enfants :
Dans le cas où il n'y a que des orphelins, chaque orphelin bénéficie de 30 % du montant de la pension dont bénéficiait ou aurait dû bénéficier le défunt au moment de son décès sans dépasser 100 % du montant de la pension.
En aucun cas, le montant cumulé des pensions de conjoint survivant et d'orphelins ne doit excéder le montant de la pension du défunt. Il sera alors appliqué une réduction temporaire des pensions d'orphelins.
Les travailleurs indépendants peuvent adhérer volontairement à l'assurance accidents du travail auprès de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).
Sont couverts par l'assurance accident du travail-maladies professionnelles :
L'obtention des droits n'est pas subordonnée à une condition de stage.
Les prestations en nature (soins) sont servies dans le cadre de l'assurance maladie et sont :
ou
Quel que soit son taux d'incapacité, la victime a droit à la prise en charge :
En cas d'incapacité temporaire, les indemnités journalières représentent les 2/3 du revenu journalier.
Le revenu journalier est évalué sur la base des revenus les plus élevés (toutes indemnités comprises) perçus par la victime au cours de l'un des 4 trimestres précédant l'accident.
Elles sont versées par la CNAM après un délai de carence de 3 jours et dès le 2e jour en cas d'hospitalisation.
L'incapacité permanente de travail est celle qui subsiste après consolidation de la blessure. Son taux est un pourcentage de la réduction de la capacité professionnelle de la victime, due à la maladie ou l'accident professionnel.
Le taux d'incapacité permanente est déterminé par une commission médicale qui prend en compte :
En cas d'incapacité permanente de travail, le montant de la pension est calculé selon le taux d'incapacité déterminé par la commission médicale.
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Montant de la pension selon le taux d'incapacité permanente |
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| Taux d'incapacité permanente partielle ou totale | Calcul de la pension ou du capital |
| Inférieur ou égal à 5 % | Aucune indemnité n'est due |
| Supérieur à 6 % mais inférieur à 14 % | Capital : (T x SA x 3) / 2 |
| Supérieur à 15 % et jusqu'à 50 % | Pension : (T x SA) / 2 |
| Plus de 50 % | Pension : (3T / 2 - 50 %) x SA |
| 100 % | Pension : (3T / 2 - 50 %) x SA + majoration de 25 % pour assistance d'une tierce personne |
T : taux de l'incapacité permanente de travail.
SA : salaire annuel.
Le revenu pris comme base de calcul de l'indemnité ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni être supérieur à 6 fois le SMIG.
La pension est versée mensuellement, ou trimestriellement si son montant est inférieur à 1/3 du SMIG.
Peuvent bénéficier d'une pension de survivants :
La pension du conjoint est fixée à 50 % du revenu annuel du défunt ; si la victime avait des enfants pouvant prétendre à une pension, le taux est ramené à 40 %.
Le taux de la pension pour les orphelins est fixé à :
Pour l'orphelin de père et de mère, le taux de la pension est fixé à :
En aucun cas les pensions dues ne peuvent dépasser le seuil de 80 % du revenu annuel.
En l'absence de conjoint ou d'enfants, d'autres ayant droits (petits-enfants, parents, grands-parents) à charge de la victime peuvent prétendre à une pension d'un montant égal à 20 % du revenu annuel du défunt par bénéficiaire sans que le montant total alloué ne dépasse 50 %.
Une indemnité funéraire est servie aux ayants droit. Elle est égale à un mois de revenu.
Le revenu pris comme base de calcul de l'indemnité et de la pension ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni être supérieur à 6 fois le SMIG.
Un programme de développement social a été mis en oeuvre par le ministère des Affaires sociales.
Le programme "AMEN Social" propose des aides sociales aux familles démunies ou à faible revenu, aux personnes handicapées, aux groupes vulnérables ou à risque et aux sans-abri, telles que :
Les familles ou les personnes pauvres ou à faible revenu peuvent se voir attribuer une carte du programme AMEN leur permettant de bénéficier de soins gratuits ou à bas tarif (selon que l'assuré soit sans revenu ou que son revenu n'excède pas 2/3 du SMIG, 1 SMIG pour 2 personnes et 1,5 SMIG pour 3 à 4 personnes).
Les bénéficiaires de la carte de soins peuvent se rendre dans les établissements publics de santé et ouvrir droit aux services et soins médicaux gratuits.
Les familles nécessiteuses peuvent, sous conditions de revenu, bénéficier d'une aide sociale qui se présente sous la forme d'une subvention financière de 200 TND versée chaque mois.
Les familles nécessiteuses ayant des enfants de moins de 6 ans peuvent bénéficier, sous conditions de ressources, d'une allocation mensuelle de 30 TND par enfant.
Cette aide financière vise à assurer le soutien, l'encadrement et les besoins nécessaires aux enfants scolarisés de familles pauvres et à faible revenu qui se trouvent dans des conditions financières et sanitaires vulnérables.
Le montant de l'aide varie entre 30 et 100 TND, selon le degré de droit de la famille.
Cette aide est proposée principalement pour l'achat de fournitures scolaires, de déduction des abonnements au transport scolaire, à la participation à l'achat de vêtements, nourriture, de certains médicaments nécessaires aux élèves atteints de maladies chroniques, etc.
Les enfants scolarisés des familles bénéficiaires du programme AMEN, pauvres et à faible revenu peuvent bénéficier d'une bourse de rentrée scolaire ou universitaire. Versée une fois par an, pour couvrir les frais de rentrée scolaire ou universitaire, son montant est de :
Il s'agit d'une aide financière à l'intention des familles bénéficiaires du programme AMEN, pauvres et à faible revenu qui se trouvent dans des conditions financières et sanitaires critiques.
Cette aide est proposée principalement pour l'achat de médicaments, de couches, de fourniture d'aliments pour nourrissons, de couvertures, d'équipements ménagers simples, de réalisation de tests, de prise en charge des frais de transport et des soins.
Le montant de l'aide varie entre 30 et 100 TND, selon le degré de droit de la famille.
Cette aide peut être demandée jusqu'à 4 fois par an.