Ce document sur lequel sont mentionnés les membres de la famille du travailleur, du titulaire de pension ou de l'orphelin qui résident sur le territoire d'un État, autre que l'État compétent, est établi par l'autorité compétente en matière d'état civil, par l'institution d'assurance maladie ou par toute autre institution désignée par l'autorité compétente de l'État de résidence des membres de la famille. Cet imprimé est à présenter à l'institution compétente à l'appui d'une demande de prestations ou d'allocations familiales.