Formulaire E 125 "Relevé individuel des dépenses effectives"

Cet imprimé est établi par l'institution du lieu de séjour ou de résidence lorsque les prestations qui ont été servies pour le compte d'une autre institution, font l'objet d'un remboursement sur factures (prestations servies au vu de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement, formulaires E 106, E 112, E 120, E 123).