Tanto si está trabajando como si está en el paro o si es residente o pensionista, si está asegurado (o es derechohabiente) en el régimen de seguridad social de Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza, tiene derecho a recibir las prestaciones sanitarias que sean necesarias desde un punto de vista médico en el territorio francés.
Textos de referencia:
Antes de salir de viaje, solicite la Tarjeta Sanitaria Europea (TSE) en cualquiera de los Centros de Atención e Información de la Seguridad Social (CAISS) del Instituto Nacional de la Seguridad Social.
La tarjeta garantiza el acceso a los prestatarios de asistencia médica establecidos en Francia, sin tener que hacer trámites previos con el organismo francés competente a nivel local. Las prestaciones se sirven en las mismas condiciones que están previstas para los asegurados del régimen francés.
Nota: Si ha olvidado o extraviado la tarjeta, si se la han robado o no la tiene (la tarjeta no ha sido emitida inmediatamente o su emisión era imposible momentáneamente), la Oficina Virtual de la Seguridad Social puede emitir un Certificado Provisional Sustitutorio (CPS). Dicho certificado, cuya validez no puede superar 3 meses, podrá ser utilizado en las mismas condiciones que la TSE.
La entidad competente para informar al paciente sobre los médicos concertados, sobre los centros sanitarios concertados o habilitados y para realizar el reembolso de los gastos, es la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en Francia metropolitana o la “caisse générale de sécurité sociale” (CGSS) en los departamentos de ultramar (DOM). En cada departamento, existe por lo menos una CPAM o para los departamentos de ultramar, una CGSS. En la página Web de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), podrá realizar la búsqueda (por departamento) de la CPAM o de la CGSS competente según su lugar de estancia.
Las prestaciones sanitarias cubren los gastos de asistencia médica, los gastos farmacéuticos, los gastos de atención odontológica y prótesis dentales, los gastos de hospitalización, los gastos de análisis y exámenes de laboratorio y los gastos de traslado.
Antes de ir al médico o de acudir al odontólogo, deberá verificar que se trata verdaderamente de un profesional concertado. Entre los médicos concertados, existen dos estatutos posibles:
En estos dos casos, el reembolso realizado por la CPAM o por la CGSS del lugar de prestación de la asistencia sanitaria se hará con base a la tarifa concertada.
En la página Web de la CNAMTS, podrá realizar su búsqueda de un profesional sanitario, según su lugar de estancia.
Si usted está asegurado en el territorio de otro Estado, durante su estancia temporal en Francia, lo dispuesto en las leyes francesas en materia de “recorrido sanitario” (designación de un médico de cabecera, consulta con este antes de consultar a un médico especialista) no se aplicará. Para acreditar que el recorrido sanitario no se aplica y así evitar que el médico (de medicina general o especialista) le cobre honorarios suplementarios, tendrá que presentarle su Tarjeta Sanitaria Europea (“CEAM” en francés) o el Certificado Provisional Sustitutorio.
Usted deberá pagar los honorarios directamente al médico, el cual le emitirá una “feuille de soins” (volante de asistencia) y eventualmente una receta médica.
Como el recorrido sanitario no se aplica, podrá consultar directamente a un médico especialista sin tener que disponer de una prescripción establecida por un médico de medicina general.
Los actos paramédicos efectuados por auxiliares médicos están cubiertos si han sido prescritos por un médico.
Para obtener los medicamentos, usted podrá ir a cualquier farmacia presentando la “feuille de soins” (volante de asistencia) y la receta del médico. El precio de los medicamentos figurará en la “feuille de soins” que el farmacéutico le devolverá acompañada de la receta. Habrá que pagar directamente a la farmacia. Asimismo, deberá quitar las etiquetas de precios de los envases de los medicamentos y pegarlas en el sitio correspondiente sobre la “feuille de soins”.
Si tiene que desplazarse para recibir la asistencia médica, los gastos de transporte prescritos por un médico pueden ser cubiertos, en ciertas condiciones, por el seguro de enfermedad.
La “feuille de soins” (volante de asistencia) fechada y firmada, con las etiquetas de precios de los medicamentos pegados acompañada de la receta médica y de la copia de la Tarjeta Sanitaria Europea o del Certificado Provisional Sustitutorio, deberán remitirse a la CPAM (o la CGSS en los DOM) que corresponda a la circunscripción del lugar en el cual la asistencia sanitaria le ha sido prestada. Usted tendrá que hacer figurar su domicilio permanente, así como las referencias de su cuenta bancaria (Denominación del Banco, domicilio, código SWIFT, n° de cuenta con el código IBAN o BIC).
Generalmente, el seguro no reembolsa los gastos en su totalidad, queda a cargo del asegurado una parte de estos, se trata de lo que se llama “ticket modérateur”. Y, además, también tendrá que pagar usted mismo
Los actos caros, cuya tarifa es igual o superior a 91 euros, o aquellos cuyo coeficiente es igual o superior a 50, se cubren al 100% con un “ticket modérateur” a tanto alzado de 18 euros por acto, sea cual sea el importe del acto. Esos 18 euros corren por su cargo y se aplican tanto si los actos se efectúan en consultorio particular como durante una hospitalización.
De esta forma, se reembolsa el 70 % de la tarifa de responsabilidad de los gastos de asistencia sanitaria ocasionados. Por ejemplo, la tarifa concertada de la consulta a un médico generalista se fija en 22 euros y la del médico especialista en 25 euros. Por una visita a un médico generalista, la Caja reembolsará 14,40 € y en este caso 7,60 euros quedarán a su cargo. El importe del reembolso indicado toma en cuenta el “ticket modérateur” y la participación a tanto alzado de un euro.
Los gastos de análisis y exámenes de laboratorio prescritos por el médico se reembolsarán al 60 % de la tarifa de responsabilidad. La participación de 1 euro por acto biológico (dentro del límite de 4 euros por día) se sustrae del reembolso. Los gastos en auxiliares médicos se reembolsan al 60% de la tarifa de responsabilidad. Del importe del reembolso se sustrae la “franchise” médica de 50 céntimos por acto, dentro del límite de 2 euros por el mismo paciente, el mismo día, con el mismo profesional.
Los gastos de transporte se reembolsan al 65% de las tarifas aplicables. La “franchise” de 2 euros por trayecto (dentro del límite de 4 por día) se sustrae del reembolso.
Podrá consultar las diversas tasas aplicadas para el reembolso en la página web de la CNAMTS.
Los medicamentos se reembolsarán cuando hayan sido prescritos por el médico y cuando figuren en una determinada lista de especialidades farmacéuticas reembolsables para los asegurados de la Seguridad Social. Según los casos, los medicamentos se reembolsan al 15 %, 35 %, 65 %
La “franchise” de 50 céntimos se sustraerá del reembolso por cada caja de medicamentos. Hospitalización En los
En los casos de hospitalización urgente, usted deberá presentar en el servicio de Admisión del hospital, la TSE o el Certificado Provisional Sustitutorio. Es posible que le pidan que acredite su identidad mediante la presentación de su pasaporte o de cualquier otro documento justificativo válido.
En caso de admisión en centros privados, habrá que verificar si se trata verdaderamente de un centro concertado.
Generalmente, la Caja asume directamente el cargo de los gastos de hospitalización, abonando el 80 % o el 100 % en determinados casos. Una vez presentada la TSE o el Certificado Provisional Sustitutorio en el momento del ingreso, no se tendrán que abonar los gastos. Sólo le corresponderá el pago de la parte que queda a cargo del paciente, o sea el 20 % o en caso de cobertura de la hospitalización al 100 %, el pago del tanto alzado diario cuyo importe es de 16 euros por cada día de hospitalización.
Si durante su estancia en el hospital, ha recibido atención médica de importancia, además del tanto alzado o del 20 % a su cargo, le corresponderá a usted abonar una participación al tanto alzado de 18 euros.
En caso de tratamiento mediante diálisis u oxigenoterapia, deberá ponerse en contacto con un centro especializado ubicado en la región del lugar de su futura estancia para tomar cita.
Textos de referencia:
En caso de que la incapacidad temporal sobrevenga en Francia, deberá dirigirse, antes de que hayan transcurrido tres días desde el inicio de la incapacidad temporal, a la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) del lugar en el que esté residiendo en Francia, para presentar el parte médico de confirmación de la baja, que le habrá expedido un médico legalmente establecido en Francia.
La CPAM remitirá al organismo al que esté usted afiliado los documentos necesarios para estudiar su expediente.
Dicho organismo procederá a estudiar el expediente y tomará una decisión.
Los subsidios de incapacidad temporal son examinados y servidos directamente por el organismo al que usted está afiliado.