Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances en Pologne

Dernière mise à jour : octobre 2017

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire polonais.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, 2 possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Pologne.

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Pologne, sans démarche préalable auprès de l'organisme polonais localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés polonais.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un « certificat provisoire de remplacement de la CEAM ». Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en Pologne

Carte européenneLa CEAM est appelée localement EKUZ comme Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego.

L'institution responsable des soins de santé en Pologne est le Fonds national de santé (Narodowy Fundusz Zdrowia - NFZ). Le Fonds dispose de 16 agences dans les circonscriptions administratives polonaises (voïvodies).

Les coordonnées des prestataires de soins et des pharmacies peuvent être consultées sur le site du NFZ.

Les dispensaires de soins de base (POZ) sont ouverts du lundi au vendredi de 8 heures à 18 heures. En dehors des heures d'ouverture des dispensaires, une assistance 24 heures sur 24 est assurée par des établissements ayant signé un accord spécifique avec le Fonds national de santé (NFZ).

En cas de séjour temporaire en Pologne, la personne munie de la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou du certificat provisoire de remplacement pourra prétendre aux soins suivants :

Pour bénéficier d'une assistance médicale gratuite, il convient de s'adresser à des prestataires ayant passé un contrat avec le Fonds national de santé, ce qui est le cas de la majorité des centres de santé en Pologne. Les informations concernant les prestataires ayant signé un contrat avec le Fonds national de santé sont accessibles auprès de l'agence de voïvodie du NFZ du lieu de séjour.

Si vous ne présentez pas la Carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement, ou si vous vous adressez à un médecin ou à un établissement qui n'a pas signé de contrat avec le NFZ, vous devrez régler la totalité des frais.

Consultations (médecins)

Quelques médecins spécialistes (par exemple, dermatologues, oncologues, gynécologues ou psychiatres) peuvent être consultés librement, mais pour la plupart des spécialités il est nécessaire d'obtenir une prescription d'un médecin généraliste.

Si le médecin généraliste ou spécialiste a conclu un contrat avec le Fonds national de santé (NFZ), vous n'aurez rien à payer sur présentation de votre Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou de votre certificat provisoire de remplacement.

Soins dentaires

Les soins de base faisant l'objet d'une prise en charge figurent sur une liste établie par le Ministère de la santé (Minister Zdrowia). Pour les autres traitements, le patient s'acquitte de la totalité des frais.

Traitement hospitalier

En cas d'urgence, il faut appeler le SAMU (Pogotowie Ratunkowe) en composant le 999 ou 112, ou se rendre directement à l'hôpital, au service des urgences (SOR).

Il convient dans ces cas de présenter la Carte européenne d'assurance maladie ou son certificat provisoire de remplacement.

Sauf cas d'urgence (accident, malaise soudain, accouchement inopiné, traumatisme, intoxication, aggravation subite de l'état de santé), vous ne pouvez être admis à l'hôpital que sur prescription du médecin. En cas d'hospitalisation dans un établissement sous contrat avec le Fonds national de santé (NFZ), sur présentation de la Carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement, les interventions, examens et médicaments seront gratuits, vous n'aurez aucune avance de frais à effectuer.

Médicaments

Les médicaments sont délivrés dans les pharmacies agréées par le NFZ sur présentation de l'ordonnance établie par le médecin. Ils sont pris en charge par l'assurance maladie s'ils font partie d'une liste et s'ils sont prescrits par un médecin reconnu par le Fonds national de santé (NFZ) et autorisé à établir des ordonnances. Sur présentation de l'ordonnance et de la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou du certificat provisoire de remplacement, une participation vous sera en règle générale réclamée. Le montant de la participation du patient par médicament varie en fonction du type de médicament :

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R160-1 du Code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la Carte européenne d'assurance maladie lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française. Toutefois, si vous avez reçu des soins auprès d'un prestataire non reconnu par la sécurité sociale polonaise, cet accord n'est pas nécessaire dans la mesure où ces frais ne font pas l'objet d'un remboursement en Pologne. Votre demande de remboursement sera donc examinée uniquement sur la base des tarifs français.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.