Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances en Estonie

Dernière mise à jour : septembre 2015

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire estonien.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Estonie.

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence :
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Estonie, sans démarche préalable auprès de l'organisme estonien localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés estoniens.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en Estonie

Carte européenneLa CEAM est appelée localement Euroopa ravikindlustuskaart.

L'Eesti Haigekassa (Fonds estonien d'assurance maladie) fournit la couverture d'assurance maladie obligatoire par l'intermédiaire de ses divisions régionales.

Soins médicaux

Le spécialiste ne peut être consulté que sur prescription du généraliste. Toutefois, pour certaines spécialités comme la psychiatrie, la gynécologie, les soins dentaires (cf. ci-dessous) la dermatologie, l'ophtalmologie, la pneumologie (pour le traitement de la tuberculose), la chirurgie et l'orthopédie (pour la traumatologie), le spécialiste peut être consulté directement.

Avant de consulter, assurez-vous que le prestataire de soins est rattaché au fonds estonien d'assurance maladie. Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement à un médecin affilié au fonds d'assurance maladie, vous ne paierez que la part des frais qui reste à la charge du patient (jusqu'à 5 €* en 2015 pour une consultation à domicile ou une consultation de spécialiste). Si vous vous adressez à un médecin qui n'est pas affilié au fonds d'assurance maladie vous devrez régler la totalité des frais médicaux au praticien, sans possibilité de remboursement.

* Aucune participation n'est réclamée pour les enfants âgés de moins de 2 ans ou pour les femmes enceintes.

Des informations sur les médecins peuvent être obtenues auprès du Fonds estonien d'assurance maladie (Haigekassa) ou de l'une de ses divisions régionales.

À noter :

Si vous n'avez pas de CEAM ou de certificat provisoire de remplacement, le médecin pourra vous facturer des honoraires. Veillez alors à ce que le médecin vous remette un formulaire explicatif avec la liste des soins dont vous avez bénéficié. En règle générale les soins prodigués sont mentionnés sur la facture.

Hospitalisation

L'hospitalisation est effectuée sur prescription d'un médecin généraliste ou spécialiste. En cas d'urgence il est toujours possible de se rendre au service des urgences ou d'appeler une ambulance, c'est le médecin de garde de l'hôpital qui décide de la pertinence d'une hospitalisation.

Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement au service d'admission de l'hôpital, vous ne paierez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient (jusqu'à 2,50 € par jour d'hospitalisation dans la limite de 25 € par période d'hospitalisation). Aucune participation n'est réclamée pour les enfants âgés de moins de 18 ans, en cas de grossesse, de naissance ou de soins intensifs.

Produits pharmaceutiques

Les médicaments peuvent être achetés dans n'importe quelle pharmacie. Pour faire l'objet d'un remboursement, ils doivent figurer sur la liste des spécialités remboursables établie par le Fonds estonien d'assurance maladie. Le taux de remboursement dépend de l'intérêt thérapeutique du médicament, des prix de référence et de l'âge du patient. Il existe quatre taux de prise en charge : 100 %, 90 %, 75 % ou 50 %.

Si vous présentez votre Carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement vous ne règlerez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient ainsi qu'une participation forfaitaire de :

Les catégories de personnes suivantes bénéficient d'une prise en charge de leurs médicaments au taux de 90 % au lieu de 75 % :

Pour les enfants âgés de moins de 4 ans, les médicaments de la liste sont pris en charge à 100 %.

Soins dentaires

Les enfants âgés de moins de 19 ans bénéficient des soins gratuits lors d'une visite chez un dentiste ayant conclu un contrat avec le Fonds d'assurance maladie. Les autres patients paient en règle générale la totalité des frais dentaires sauf pour les soins dentaires d'urgence (extractions de dent, traitement d'un abcès en urgence, etc.).

Les personnes âgées de 63 ans et plus ainsi que les bénéficiaires d'une pension de vieillesse ou d'invalidité bénéficient d'une prise en charge des frais de soins dentaires dans la limite de 19,18 € par an.

Les femmes enceintes, les mères d'un enfant âgé de moins d'un an et les personnes ayant besoin de soins dentaires pour des raisons de santé bénéficient d'une prise en charge des frais de soins dentaires dans la limite de 28,77 € par an.

Tous les coûts sont entièrement à la charge du patient lorsqu'il s'adresse à un prestataire de soins n'étant pas rattaché au fonds estonien d'assurance maladie.

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence :
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R160-1 et du Code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse demandera à l'institution estonienne le montant qui aurait été pris en charge si vous aviez présenté votre CEAM lorsque vous avez reçu des soins durant votre séjour. Votre caisse maladie vous remboursera le montant qui lui aura été communiqué par l'institution estonienne.

Si vous avez demandé à bénéficier d'un remboursement selon la législation interne française la caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence :
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant, vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour.

Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.