Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances en Espagne

Dernière mise à jour : juillet 2014

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire espagnol.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Espagne.

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence :
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Espagne, sans démarche préalable auprès de l'organisme espagnol localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés espagnols.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en Espagne*

Carte européenneLes prestations en nature de l'assurance maladie sont dispensées en Espagne dans le cadre d'un service de santé public. Si le patient s'adresse à un médecin privé ou à un établissement de soins privé qui n'a pas passé de convention avec les communautés autonomes ou avec l'Institut national de gestion sanitaire (INGESA), il ne pourra obtenir aucun remboursement de ses frais de la part de l'institution espagnole.

Le patient devra consulter un médecin du service de santé, à qui il présentera la CEAM (appelée localement TSE comme Tarjeta Sanitaria Europea) ou le certificat provisoire de remplacement et il n'aura aucun frais à régler.

L'hospitalisation dans des services publics de santé ou dans les hôpitaux publics ou privés conventionnés est gratuite. En cas d'hospitalisation dans le secteur privé aucun remboursement ne sera effectué par les institutions espagnoles.

Enfin, certains hôpitaux et centres de soins proposent à la fois des soins privés et publics ; il convient donc de préciser selon quel régime vous voulez être soigné. Le coût des soins privés n'est pas couvert par la CEAM et n'est pas remboursable.
Les informations sur les centres médicaux ou les hôpitaux publics peuvent être obtenues auprès de la mairie du lieu de séjour.

Les médicaments peuvent être obtenus auprès de n'importe quelle pharmacie sur présentation de l'ordonnance délivrée par le médecin et de la CEAM. Le patient non titulaire d'une pension paie alors une participation forfaitaire de 50 % du coût des produits pharmaceutiques. Les pensionnés ayant rempli un modèle d'affidavit ou auto-certification du statut de titulaire de pension ne supportent que 10 % du coût des médicaments. Ces modèles sont à disposition dans tous les centres de santé (Centros de salud).

L'application de ces pourcentages est alignée sur le montant de la participation établie pour la majorité des assurés en Espagne, à savoir pour un revenu annuel compris dans la tranche 18 000 à 100 000 €. Dans l'hypothèse où la participation de l'assuré excèderait celle qu'il aurait due supporter compte tenu de ses revenus, il peut adresser une demande de remboursement complémentaire à son institution d'affiliation, en vertu de l'article 25, paragraphe 5, du Règlement (CE) n° 987/2009, afin d'obtenir une prise en charge du coût supporté en excès. À l'inverse, si la participation de l'assuré est inférieure à celle qu'il aurait due supporter compte tenu de ses revenus, l'institution d'affiliation, (si cela est prévu dans sa législation), aura la faculté de demander à son assuré de reverser la partie de la prise en charge indue.

* Les taux et les frais de participation indiqués sont en vigueur au 1er janvier 2014.

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence :
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R160-1 du Code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française. Toutefois, si vous avez reçu des soins auprès d'un prestataire privé, cet accord n'est pas nécessaire dans la mesure ces frais ne font pas l'objet d'un remboursement en Espagne. Votre demande de remboursement sera donc examinée uniquement sur la base des tarifs français.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence :
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant, vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour.

Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.