Vous partez dans un Etat membre de l'Union Européenne ou de l'espace Economique Européen (Islande, Liechtenstein et Norvège) et vous êtes enceinte

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Vous êtes enceinte et assurée ou ayant droit d'un assuré du régime français. Si vous vous rendez dans un Etat membre de l'UE ou de l'Espace Economique Européen (Islande, Liechtenstein et Norvège), vous êtes susceptible de bénéficier d'une prise en charge des soins liés à votre grossesse, et ce, quelle que soit votre situation (salariée ou non salariée, chômeuse indemnisée, résidente, pensionnée ...).

Il faut néanmoins distinguer les modalités de prise en charge en fonction des raisons qui motivent votre séjour dans cet Etat :

I) Séjour pour des raisons exclusivement médicales

1. Soins de santé programmés liés à la grossesse et à l'accouchement

Avant le départ, demander impérativement une autorisation de prise en charge pour les soins requérant au moins une nuit d'hospitalisation ou nécessitant le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux.

Ces soins soumis à autorisation sont les suivants :

Les autres soins programmés (les soins ambulatoires courants) ne sont pas soumis à autorisation préalable : vous serez donc prise en charge.

En cas d'accord, le document portable S2 vous sera délivré pour une prise en charge sur place. En cas d'avance de tout ou partie des frais, vous pourrez demander un remboursement à votre caisse d'assurance maladie à votre retour.

Le document portable S2

Textes de référence :

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de vous rendre sur le territoire d'un Etat membre de l'UE ou de l'Espace Economique Européen (Islande, Liechtenstein et Norvège) pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locale. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.

Vous devez adresser votre demande d'autorisation préalable (formulaire S2) au médecin-conseil de votre caisse maladie en France, accompagnée d'un certificat médical détaillé établi par votre médecin et précisant obligatoirement :

La décision d'autorisation préalable ou de refus de prise en charge doit être notifiée par votre caisse d'Assurance Maladie dans un délai de 14 jours à compter de la réception de votre demande. Une absence de réponse au-delà ce délai vaut accord.

La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.

La délivrance de cette autorisation n'est pas systématique. Des conditions sont requises :

En cas d'accord, vous devez présenter le formulaire S2 dans l'Etat dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d'assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d'obtenir la prise en charge de vos soins sur place, selon la réglementation locale.

Le remboursement des dépenses à votre retour

Si vous avez effectué l'avance des frais sur place et si ces soins programmés ont été préalablement autorisés, vous pouvez demander à votre caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé.

La caisse examine la demande de remboursement. Elle vérifie en particulier si les soins ont été préalablement autorisés et si les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'un accord préalable ou d'une prescription médicale.

Elle procède, s'il y a lieu, au remboursement des soins sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou, à votre demande, sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Un complément est possible si ces tarifs sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement : la caisse française peut procéder à un remboursement complémentaire, dans la limite des dépenses que vous avez engagées. Par exemple, pour un soin facturé 150 euros, si vous avez obtenu un remboursement de 100 euros dans le pays de séjour et que le tarif français de la sécurité sociale est de 150 euros, vous pouvez obtenir un complément de 50 euros en France.

Attention : certains soins ou traitements peuvent être soumis à la procédure française de l'accord préalable :

Avant votre départ, vous devez vous renseigner auprès du professionnel de santé en France pour savoir si un accord préalable est requis. Dans l'affirmative, il s'impose également si les soins sont effectués dans un autre Etat que la France.

Le professionnel de santé remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet. Vous devez le compléter et l'adresser au service médical de votre caisse maladie en France. Vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer. L'absence de réponse au-delà de ce délai de 15 jours vaut acceptation.

En cas de refus, la décision doit être motivée et comporter les informations relatives aux voies et délais de recours dont vous disposez pour contester la décision.

2. Soins de santé programmés liés à la grossesse et à l'accouchement non soumis à autorisation préalable

Textes de référence :

La prise en charge des autres soins programmés, notamment les soins ambulatoires courants, n'est pas soumise à autorisation préalable de votre caisse maladie d'affiliation, mais ces soins doivent faire partie des prestations auxquelles vous avez droit en France. Sinon, aucun remboursement n'est possible.

Toutefois, certains soins ou traitements peuvent être soumis à la procédure française de l'accord préalable :

Avant votre départ, vous devez vous renseigner auprès du professionnel de santé en France pour savoir si un accord préalable est requis. Dans l'affirmative, il s'impose également si les soins sont effectués dans un autre Etat que la France.

Le professionnel de santé remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet. Vous devez le compléter et l'adresser au service médical de votre caisse  maladie en France. Vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer. L'absence de réponse au-delà de ce délai de 15 jours vaut acceptation.

En cas de refus, la décision doit être motivée et comporter les informations relatives aux voies et délais de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Le remboursement des factures à votre retour en cas d'avance de frais

Elle procède, s'il y a lieu, au remboursement des soins uniquement sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Un complément est possible si ces tarifs sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement : la caisse française peut procéder à un remboursement complémentaire, dans la limite des dépenses que vous avez engagées.

II) Séjour pour un autre motif (non médical) et vous avez reçu des soins médicalement nécessaires

Textes de référence :

En tant qu'assurée d'un régime français ou ayant droit, vous bénéficiez de la prise en charge des soins médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre pays européen ou de l'espace Economique Européen (à l'occasion de vacances, de séjours professionnels ou de séjours linguistiques, par exemple). Ces soins sont couverts par votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM). La CEAM permet d'attester de ses droits à l'assurance maladie française. Elle ne dispense pas toujours de l'avance des frais de soins.

Sont couverts par la CEAM les soins qui s'avèrent nécessaires sur le plan médical au cours du séjour : tous les soins inopinés ou urgents, y compris les soins hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé de cet Etat.

Si vous avez effectué l'avance des frais, vous devez présenter à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examine la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France.

La caisse vérifie en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'un accord préalable ou d'une prescription médicale.

Textes de référence :

Attention : certains soins ou traitements peuvent être soumis à la procédure française de l'accord préalable :

Avant votre départ, vous devez vous renseigner auprès du professionnel de santé en France pour savoir si un accord préalable est requis. Dans l'affirmative, il s'impose également si les soins sont effectués dans un autre Etat que la France.

Le professionnel de santé remplit un formulaire de demande d'accord préalable et vous le remet. Vous devez le compléter et l'adresser au service médical de votre caisse  maladie en France. Vous devez joindre obligatoirement la prescription médicale ou sa copie lorsqu'il s'agit d'actes ou de traitements réalisés par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un transporteur sanitaire, un prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillage médicaux.

Votre caisse d'Assurance Maladie dispose d'un délai de 15 jours à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable pour se prononcer. L'absence de réponse au-delà de ce délai de 15 jours vaut acceptation.

En cas de refus, la décision doit être motivée et comporter les informations relatives aux voies et délais de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale applicables dans l'Etat de séjour ou selon les tarifs de sécurité sociale applicables en France, en cas d'accord de l'assuré.