Vous partez en Suisse et vous êtes enceinte

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Attention :

  • Si vous êtes travailleur frontalier suisse relevant de l'assurance maladie française dans le cadre du droit d'option, des dispositions particulières ont été adoptées vous permettre de bénéficier d'une continuité des soins en Suisse sous certaines conditions.
  • la directive 2011/24/UE relative aux droits des patients en matière de soins transfrontaliers qui intègre la jurisprudence de la Cour de Justice de l'Union Européenne en matière de libre circulation des services (notamment la jurisprudence Kohll et Decker), n'est pas applicable à ce pays. Il n'y a donc pas de prise en charge possible des soins ambulatoires courants (non urgents)

Vous êtes enceinte et assurée ou ayant droit d'un assuré du régime français. Si vous vous rendez en Suisse, vous êtes susceptible de bénéficier d'une prise en charge des soins liés à votre grossesse, et ce, quelle que soit votre situation (salariée ou non salariée, chômeuse indemnisée, résidente, pensionnée ...).

Il faut néanmoins distinguer les modalités de prise en charge en fonction des raisons qui motivent votre séjour dans ces pays : raisons exclusivement médicales ou raisons non médicales.

I - Séjour pour des raisons exclusivement médicales

Avant le départ, demander impérativement une autorisation de prise en charge (formulaire S2).

Les soins soumis à autorisation sont les suivants :

En cas d'accord, le document portable S2 vous sera délivré pour une prise en charge sur place. En cas d'avance de tout ou partie des frais, vous pourrez demander un remboursement à votre caisse d'assurance maladie à votre retour.

Le document portable S2

Textes de référence :

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de vous rendre sur le territoire d'un Etat membre de l'UE, de l'EEE ou de la Suisse pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locale. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.

Il vous appartient de demander ce document à votre caisse française d'assurance maladie, en précisant la nature des soins envisagés et d'exposer, le cas échéant à l'appui d'avis médicaux, les raisons médicales qui motivent la demande de soins hors de France.

La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.

La délivrance de cette autorisation n'est pas systématique. Des conditions sont requises :

Vous devrez présenter le formulaire S2 dans l'Etat dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d'assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d'obtenir la prise en charge de vos soins sur place selon la réglementation locale.

Demande de remboursement des frais de soins

Si vous avez effectué l'avance des frais sur place et si ces soins programmés ont été préalablement autorisés, vous pouvez demander à votre caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé.

La caisse examine la demande de remboursement. Elle vérifie en particulier si les soins ont été préalablement autorisés et si les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'un accord préalable ou d'une prescription médicale.

Textes de référence :

  • art. L315-1 et L315-2 du code de la sécurité sociale
  • art. R 160-2 du code de la sécurité sociale

Attention : certains soins ou traitements peuvent néanmoins être soumis à la procédure française de l'accord préalable (hors procédure S2) :

Elle procède, s'il y a lieu, au remboursement des soins sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou, à votre demande, sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Un complément est possible si ces tarifs sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement : la caisse française peut procéder à un remboursement complémentaire, dans la limite des dépenses que vous avez engagées. Par exemple, pour un soin facturé 150 euros, si vous avez obtenu un remboursement de 100 euros dans le pays de séjour et que le tarif français de la sécurité sociale est de 150 euros, vous pouvez obtenir un complément de 50 euros en France.

II - Séjour pour un autre motif (non médical) et vous avez reçu des soins médicalement nécessaires

Textes de référence :

En tant qu'assuré(e) d'un régime français ou ayant droit, vous bénéficiez de la prise en charge des soins médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre pays européen ou de l'espace Economique européen (à l'occasion de vacances, de séjours professionnels ou de séjours linguistiques par exemple). Ces soins sont couverts par votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM). La CEAM permet d'attester de ses droits à l'assurance maladie française. Elle ne dispense pas toujours de l'avance des frais de soins.

Sont couverts par la CEAM les soins qui s'avèrent nécessaires sur le plan médical au cours du séjour : tous les soins inopinés ou urgents, y compris les soins hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé de cet Etat.

Si vous avez effectué l'avance des frais, vous devez présenter à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examine la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France.

La caisse vérifie en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'un accord préalable ou d'une prescription médicale.

Attention ! certains soins ou traitements peuvent néanmoins être soumis à la procédure française de l'accord préalable (hors procédure S2) :

Avant votre départ, assurez-vous auprès du professionnel de santé en France afin de savoir si l'autorisation est requise. Elle s'impose également si les soins ne sont pas effectués sur le territoire français.

Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale applicables dans l'Etat de séjour ou selon les tarifs de sécurité sociale applicables en France, en cas d'accord de l'assuré. Par exemple, pour un soin facturé 150 euros, si vous avez obtenu un remboursement de 100 euros dans le pays de séjour et que le tarif français de la sécurité sociale est de 150 euros, vous pouvez obtenir un complément de 50 euros en France.