Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire slovène.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d’assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Slovénie
Textes de référence :
- Article 19 du règlement (CE) n° 883/04
- Article 25 A) du règlement (CE) n° 987/09
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Slovénie, sans démarche préalable auprès de l'organisme slovène localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés slovènes.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
Les prestations d'assurance santé sont dispensées par les dix unités régionales de l'institut d'assurance maladie. Les renseignement sur l'assurance maladie peuvent être obtenus dans les agences, les unités régionales et à la direction de l'institut d'assurance maladie de Slovénie (Zavod Za Zdravstveno Zavoravanje slovenije – ZZZS - www.zzzs.si)
Les soins médicaux couverts par le régime slovène sont ceux dispensés dans le cadre du réseau d'assurance publique ou par des médecins du privé ayant passé un contrat avec l'institut d'assurance maladie. Les soins donnés par un médecin privé qui n'a pas conclu de contrat avec l'institut d'assurance maladie sont réglés par le malade et ils restent à sa charge.
Les soins médicaux urgents sont entièrement couverts par l'assurance maladie obligatoire. Par contre les autres actes nécessaires ne sont pas totalement gratuits. Un certain pourcentage (entre 5 % et 75 %, voir tableau) du montant de l'acte médical reste à la charge du patient
Le médecin généraliste peut être consulté dans un établissement de soins public ou dans le privé s'il s'agit d'un médecin qui a passé un contrat avec le ZZZS. Les soins seront dispensés sur présentation de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement.
Pour les soins dentaires vous pouvez vous adresser à un dentiste d'un centre médical ou bien à un dentiste privé qui a passé un contrat avec le ZZZS.
Pour consulter un spécialiste ou pour vous rendre à l'hôpital, vous devrez être muni d'un document délivré par le généraliste.
En cas d'urgence, la carte européenne d'assurance pourra être présentée directement au service des urgences de l'hôpital.
Des informations sur les prestataires qui ont conclu des contrat avec l'institut d'assurance maladie peuvent être obtenues à l'adresse suivante : http://www.zzzs.si
Les médicaments peuvent être achetés dans n'importe quelle pharmacie en Slovénie, sur présentation d'une prescription du généraliste ou du spécialiste. Il existe trois sortes de médicaments :
Dans les établissements de soins publics ou chez les praticiens privés ayant passé un contrat avec le ZZS, sur présentation de votre carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement vous n'aurez à payer que la partie des frais qui restent à la charge du patient
| Actes médicaux | Taux |
|---|---|
| Greffes d'organes et la plupart des actes chirurgicaux lourds quelle qu'en soit la raison, thérapies intensives, dialyses et services de rééducation très lourds | 5 % |
| Actes médiaux de spécialistes en ambulatoire, lors d'une hospitalisation, suites de traitement hospitalier, orthopédie, orthèses. | 15 % |
| Consultation d'un spécialiste en ambulatoire, comme patient hospitalisé | 25 % |
| Prothèses dentaires, lunettes | 75 % |
| Médicaments : en fonction de l'efficacité du médicament | 25, 75, 100% |
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, la législation française permet aux assurés (et à leurs ayants droit) de demander à leur caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés en Slovénie. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé slovène.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera ensuite la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France et sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées.
La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables en France.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie, vous devez avoir prévenu au préalable votre caisse d’assurance maladie de votre départ en Slovénie. Celle-ci procèdera à l’examen de votre situation selon la règlementation française.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant de l’Etat membre de séjour dès le début de l’incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d’assurance maladie française. Dans l'éventualité où un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail et à l’établissement d’un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d’assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s’il l’estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l’institution du lieu de séjour.
Il vous appartient de transmettre à votre employeur, un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.