Se for trabalhador, desempregado, residente ou pensionista, se for beneficiário (ou familiar com direito) do regime de Segurança Social de Islândia, Listenstaine, Noruega, ou da Suiça, pode vir a beneficiar da comparticipação nas despesas com cuidados de saúde necessários recebidos no território francês.
Textos de referência :
- art. 22, § 1, ponto a) i) do regulamento (CEE) n° 1408/71
- art. 22, § 1 bis do regulamento (CEE) n° 1408/71
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art. 21 do regulamento (CE) n° 574/72
Antes da sua partida, deve requisitar o Cartão Europeu de Seguro de Doença (CESD) junto da instituição de segurança social competente da sua área de residência.
Este cartão vai garantir-lhe o acesso aos prestadores de cuidados de saúde estabelecidos em França, sem diligências prévias junto do organismo francês localmente competente. As prestações serão pagas nas mesmas condições que as previstas para os utentes do regime francês.
NB : Em caso de esquecimento, perda ou furto do cartão ou não posse deste (por emissão tardia do cartão ou temporariamente impossível), a instituição de previdência onde se encontra inscrito pode fornecer-lhe um “certificado provisório de substituição do CESD”. Este certificado emitido por um período limitado de validade, pode ser então utilizado nas mesmas condições que o CESD.
A entidade competente para informar o utente sobre os médicos convencionados, os estabelecimentos de cuidados de saúde convencionados ou homologados e a comparticipação de despesas, é a Caisse Primaire d’Assurance Maladie – CPAM (caixa primária de seguro de doença) no território metropolitano ou a Caisse Générale de Sécurité Sociale – CGSS (caixa geral de seguro de doença) nos departamentos de ultramar (DOM). Em cada departamento existe pelo menos uma CPAM ou uma CGSS nos departamentos de ultramar. No sítio web da Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés – CNAMTS (caixa nacional de seguro de doença dos trabalhadores assalariados), pode aceder à CPAM ou CGSS competente através de uma pesquisa (por departamento), em função do lugar de estada onde se encontra.
As prestações em espécie cobrem os encargos com cuidados médicos, medicamentos, assistência médica e próteses dentárias, internamentos hospitalares, análises clínicas, exames de laboratório e despesas de transporte.
Antes de se dirigir a um médico ou dentista, convém assegurar-se de que este actua efectivamente em regime convencionado. Existem, entre os médicos convencionados, dois estatutos possíveis:
Nos dois casos, a comparticipação suportada pela CPAM ou CGSS do local onde os cuidados foram dispensados processar-se-á de acordo com a tarifa convencional.
No sítio web da CNAMTS, pode proceder a uma pesquisa do prestador de cuidados de saúde, em função do lugar de estada onde se encontra.
Uma vez que está segurado no território de outro Estado, com estada temporária em França, as disposições da legislação relativas ao circuito de orientação nos cuidados de saúde (nomeação do seu médico assistente e obrigação de consultá-lo antes de se dirigir a um médico de especialidade) não lhe serão aplicadas. Para comprovar que está dispensado das modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde e evitar que o médico (de clínica geral ou de especialidade) lhe exija o pagamento de um acréscimo de honorários, terá de lhe apresentar o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou o atestado que o substitui temporariamente.
Terá de pagar os honorários directamente ao médico, que estabelece o recibo de cuidados de saúde e emite eventualmente a respectiva receita médica.
Na medida em que está dispensado de cumprir as modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde, pode consultar directamente um médico de especialidade, sem ter de estar munido da credencial passada pelo médico assistente.
Os actos paramédicos efectuados por auxiliares médicos são comparticipados se eles forem receitados por um médico.
Para obter os medicamentos, dirija-se a qualquer farmácia, apresente o recibo de cuidados de saúde e respectiva prescrição emitidos pelo prestador de cuidados de saúde. O preço dos medicamentos deve constar do recibo de cuidados de saúde que o farmacêutico lhe devolverá juntamente com a receita médica. O pagamento dos medicamentos será feito directamente ao farmacêutico. As vinhetas que se encontram nas embalagens dos medicamentos, devem ser retiradas e coladas no recibo de cuidados médicos no local para esse efeito.
Se tiver de se deslocar para receber cuidados de saúde, as despesas de transporte prescritas por um médico são susceptíveis de serem comparticipadas, sob certas condições, pelo seguro de doença.
O recibo de cuidados médicos datado e assinado com as vinhetas dos medicamentos coladas, acompanhado da prescrição e fotocópia do seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou atestado provisório de substituição deverão ser entregues à C.P.A.M. (ou CGSS nos departamentos de ultramar) da área onde os cuidados de saúde foram prestados. Terá de indicar a sua residência permanente assim como as referências bancárias (banco, endereço, código SWIFT, número de conta e código IBAN ou BIC)
Geralmente, a comparticipação da segurança social não cobre a totalidade das despesas, um determinado valor fica a cargo do segurado, trata-se da taxa moderadora. Além da taxa moderadora terá também de pagar :
As prestações de cuidados de saúde pesados cujo preço é de 91 € e de montante superior ou actos com coeficiente superior ou equivalente a 50, são comparticipados a 100 %, com uma taxa moderadora de montante fixo de 18 € por cada acto seja qual for o custo do acto. Este montante fixo de 18 € fica a seu cargo e aplica-se aos actos praticados num consultório de cuidados primários ou no decurso de um internamento hospitalar.
A comparticipação é de 70 % da tarifa de responsabilidade, para as despesas de cuidados médicos. A título de informação, a tarifa convencional para a consulta de um médico de clínica geral está fixada em 22 euros e a de um médico de especialidade em 25 €. No caso de uma consulta a um médico de clínica geral, a comparticipação da caixa será de 14,40 €. Por conseguinte, ficará a seu cargo o valor de 7,60 €. O referido montante da comparticipação já inclui a taxa moderadora e o montante fixo de 1 euro.
As despesas de análises clínicas e exames de laboratório são comparticipadas a 60 % da tarifa de responsabilidade. A taxa moderadora de 1 euro por cada acto biológico (com limite diário de 4 euros) será deduzida da comparticipação.
Para os custos de análises clínicas e exames de laboratório a comparticipação é de 60 % da tarifa de responsabilidade. Do montante da comparticipação será descontada a franquia médica de 50 cêntimos por cada acto, no limite de 2 euros por utente, no mesmo dia, com o mesmo profissional.
A comparticipação das despesas de transporte é de 65 % das tarifas em vigor. A franquia de 2 euros por cada trajecto (no limite de 4 por dia) é descontada do reembolso.
Pode consultar as várias taxas de comparticipação no sítio web da CNAMTS.
Os medicamentos são comparticipáveis se forem prescritos por um médico e constarem da “lista oficial dos medicamentos comparticipáveis pelos serviços de saúde”. Consoante o caso, os medicamentos são comparticipados em 15 %, 35 %, 65 % ou 100 % do preço de venda ou do valor de base da tarifa de referência para determinados medicamentos genéricos.
A franquia de 50 cêntimos é descontada do valor a reembolsar por cada embalagem de medicamentos.
Em caso de internamento urgente, terá de apresentar aos serviços de admissão do Hospital, o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença (CEAM) ou atestado provisório de substituição. É possível que lhe peçam de fazer prova da sua identidade mediante apresentação do passaporte ou qualquer outro documento com validade.
Em caso de internamento num estabelecimento privado, convém saber se este actua em regime convencionado.
Geralmente, os encargos com o internamento hospitalar são directamente comparticipados pela caixa, a nível de 80 % ou 100 % em determinados casos. Se apresentar o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença (CEAM) ou o atestado provisório de substituição, no momento da admissão, não lhe será reclamado um pré-pagamento de custos, terá de pagar a importância que fica a cargo do utente : 20 % (montante fixo diário incluído). Caso o internamento for coberto a 100 %, apenas pagará o montante fixo diário que é de 16 €.
Se no decurso da sua estada hospitalar, forem realizados actos de cuidados de saúde pesado, além do montante fixo da diária hospitalar ou da comparticipação de 20 % a seu cargo, terá de pagar a taxa moderadora de montante fixo que é de 18 €.
Em caso de tratamento com diálise ou oxigenioterapia, terá de tomar contacto com um centro especializado, na área do lugar da sua estada, a fim de marcar consulta.
Em caso de incapacidade para o trabalho occorrida em França, deve dirigir-se, no prazo de três dias após o início da sua incapacidade para o trabalho, à (CPAM) Caisse Primaire d’Assurance Maladie (caixa primária de seguro de doença) do lugar da sua estada em França munido de um “Avis d’arrêt de travail” (certificado de baixa) notificado por um médico legalmente estabelecido em França.
A CPAM transmitirá à sua caixa de inscrição os documentos necessários ao exame do seu processo.
A sua caixa de inscrição examinará o seu processo et tomará uma decisão.
As prestações pecuniárias diárias (subsídio de doença da segurança social) são pagas directamente pela instituição junto à qual está habitualmente vinculado.