Se for trabalhador, desempregado, residente ou pensionista, se for beneficiário (ou familiar com direito) do regime de Segurança Social de um Estado membro da UE – EEE-Suissa, poderá beneficiar da assunção dos encargos com cuidados médicos clinicamente necessários recebidos no território francês.
Textos de referência :
- art. 22.°, § 1, ponto a) i) do regulamento (CEE) n° 1408/71
- art. 22.°, § 1 bis do regulamento (CEE) n° 1408/71
- art. 21.° do regulamento (CEE) n° 574/72
Antes da sua partida, deve requisitar o Cartão Europeu de Seguro de Doença (CESD) junto da instituição de segurança social competente da sua área de residência.
Este cartão garantir-lhe-á um accesso aos prestadores de cuidados de saúde estabelecidos em França, sem diligências prévias junto do organismo francês localmente competente. As prestações serão pagas nas mesmas condições que as que estão previstas para os utentes do regime francês.
NB : Em caso de esquecimento, de perda, de furto ou se não for portador do cartão (o cartão não pode ser fornecido rapidamente ou a sua emissão é momentaneamente impossível), a instituição de segurança social da sua área de residência poderá emitir um “certificado provisório de substituição do CESD”. Esse certificado, com um prazo de validade limitado inferior a três meses, poderá então ser utilizado nas mesmas condições que o CESD.
O organismo competente para informar o utente em relação aos médicos convencionados, aos estabelecimentos de cuidados de saúde convencionados ou homologados e à comparticipação de despesas, é a Caisse Primaire d’Assurance Maladie – CPAM (Caixa Primária de Seguro de Doença) no território metropolitano ou a Caisse Générale de Sécurité Sociale – CGSS (Caixa Geral de Seguro de Doença) nos departamentos de ultramar (DOM). Em cada departamento existe pelo menos uma CPAM ou uma CGSS nos departamentos de ultramar. No sítio web da Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés – CNAMTS (Caixa Nacional de Seguro de Doença dos Trabalhadores Assalariados), pode aceder à CPAM ou CGSS competente através de uma pesquisa (por departamento), em função do lugar de estada onde se encontra.
As prestações em espécie cobrem os encargos com cuidados médicos, medicamentos, assistência médica e próteses dentárias, internamentos hospitalares, análises clínicas e exames de laboratório e despesas de transporte.
Antes de se dirigir a um médico ou dentista, convém assegurar-se de que este actua efectivamente em regime convencionado. Existem, entre os médicos convencionados, dois estatutos possíveis:
Nos dois casos, a comparticipação suportada pela CPAM ou CGSS, processar-se-á de acordo com a tarifa convencional.
No sítio web da CNAMTS, pode proceder a uma pesquisa do prestador de cuidados de saúde, em função do lugar de estada onde se encontra. É possível consultar através das opções categoria, especialidade, sector, departamento e cidade.
Uma vez que está segurado no território de outro Estado, com estada temporária em França, as disposições da legislação relativas ao circuito de orientação nos cuidados de saúde (nomeação do seu médico assistente e obrigação de consultá-lo antes de se dirigir a um médico de especialidade) não lhe serão aplicadas. Para comprovar que está dispensado das modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde e evitar que o médico (de clínica geral ou de especialidade) lhe exija o pagamento de um acréscimo de honorários, terá de lhe apresentar o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou o atestado que o substitui temporariamente.
Terá de pagar os honorários directamente ao médico, que estabelece o recibo de cuidados de saúde e emite eventualmente a respectiva receita médica.
Na medida em que está dispensado de cumprir as modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde, pode consultar directamente um médico de especialidade, sem ter de estar munido da credencial passada pelo médico assistente.
Os actos paramédicos efectuados por auxiliares médicos são comparticipados se eles forem receitados por um médico.
Para obter os medicamentos, dirija-se a qualquer farmácia, apresente o recibo de cuidados de saúde e respectiva prescrição emitidos pelo prestador de cuidados de saúde. O preço dos medicamentos deve constar do recibo de cuidados de saúde que o farmacêutico lhe devolverá juntamente com a receita médica. O pagamento dos medicamentos será feito directamente ao farmacêutico. As vinhetas que se encontram nas embalagens dos medicamentos, devem ser retiradas e coladas no recibo de cuidados médicos no local para esse efeito.
Se tiver de se deslocar para receber cuidados de saúde, as despesas de transporte receitadas por um médico podem ser comparticipadas, sob certas condições, pelo regime de Seguro de Doença.
O recibo de cuidados médicos datado e assinado com as vinhetas dos medicamentos coladas, acompanhado da prescrição e fotocópia do seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou atestado provisório de substituição deverão ser entregues à C.P.A.M. (ou CGSS nos departamentos de ultramar) da área onde os cuidados de saúde foram prestados. Terá de indicar a sua residência permanente assim como as referências bancárias (banco, endereço, código SWIFT, n° de conta e código IBAN ou BIC)
Geralmente, a comparticipação da segurança social não cobre a totalidade das despesas, um determinado valor fica a cargo do segurado, trata-se da taxa moderadora. Além disso, com a taxa moderadora terá também que suportar :
As prestações de cuidados de saúde pesados, cujo preço é de 91 € e de montante superior ou actos com coeficiente superior ou equivalente a 50 %, são comparticipados a 100 %, com uma taxa moderadora de montante fixo, de 18 € por cada acto, seja qual for o custo do acto. Este montante fixo de 18 € fica a seu cargo e aplica-se aos actos praticados num consultório de cuidados primários ou no decurso de um internamento hospitalar
A comparticipação é de 70 % da tarifa de responsabilidade, para as despesas de cuidados médicos. A título de informação, a tarifa convencional para a consulta de um médico de clínica geral está fixada em 22 € e a de um médico de especialidade em 25 €. No caso de uma consulta a um médico de clínica geral, a comparticipação da caixa será de 14,40 € e ficará a seu cargo o valor de 7,60 €. O montante da comparticipação indicado tem em conta a taxa moderadora e o montante fixo de um euro.
As despesas de análises clínicas e exames de laboratório são comparticipadas em 60 % da tarifa de responsabilidade. A taxa moderadora de 1 euro por cada acto biológico (no limite de 4 euros por dia) será deduzida da comparticipação.
Para os custos de análises clínicas e exames de laboratório prescritos por um médico, a comparticipação é de 60 % da tarifa de responsabilidade. Do montante da comparticipação será deduzida a franquia médica de 50 cêntimos por cada acto, no limite de 2 euros para o mesmo utente, no mesmo dia, com o mesmo profissional.
As despesas de transporte são comparticipadas em 65 % das tarifas aplicáveis. A franquia de 2 euros por cada trajecto (no limite de 4 por dia) é deduzida do reembolso.
Pode consultar as várias taxas de comparticipação no sítio web da CNAMTS.
Os medicamentos são comparticipáveis se forem prescritos por um médico e constarem da “Lista Oficial dos Medicamentos comparticipáveis pelos serviços de saúde”. Consoante o caso, a comparticipação dos medicamentos é de 15 %, 35 %, 65 % ou 100 % do seu preço de venda ou do valor de base da tarifa de referência para determinados medicamentos genéricos.
A franquia de 50 cêntimos é deduzida da comparticipação de cada embalagem de medicamentos.
Em caso de internamento urgente, terá de apresentar aos serviços de admissão do Hospital, o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença (CEAM) ou atestado provisório de substituição. É possível que lhe peçam de fazer prova da sua identidade mediante apresentação do passaporte ou qualquer outro documento com validade. Em caso de internamento num estabelecimento privado, convém saber se este actua em regime convencionado. Geralmente, os encargos com o internamento hospitalar são directamente comparticipados pela caixa, a nível de 80 % ou 100 % em determinados casos. Se apresentar o seu Cartão europeu de seguro de doença ou o atestado provisório de substituição, no momento da admissão, não lhe será reclamado um pré-pagamento de custos, terá de pagar a comparticipação que fica a cargo do utente: 20 % (montante fixo diário incluído). Caso o internamento for coberto a 100 %, apenas pagará o montante fixo diário que é de 16 € por cada dia de hospitalização. Se no decurso da sua estada hospitalar, forem realizados actos de cuidados de saúde pesado, além do montante fixo da diária hospitalar ou da comparticipação de 20 % a seu cargo, terá de pagar a taxa moderadora de montante fixo que é de 18 €.
Em caso de tratamento com diálise ou oxigenioterapia, deve tomar contacto com um centro especializado, na área do lugar da sua estada, a fim de marcar consulta.
Para continuar a beneficiar das prestações em dinheiro ou subsídio de doença da Segurança Social, tem de obter a autorização prévia da sua Caixa de Seguro de Doença para transferir a sua residência em França. Esta autorização materializa-se pelo formulário E 112 (atestado relativo à conservação das prestações en curso do Seguro de Doença Maternidade). Assim as prestações em dinheiro ser-lhe-ão pagas directamente pela sua Caixa.
En caso de incapacidade de trabalho acontecida em França, deve contactar, num prazo de três dias após o início da incapacidade de trabalho, a Caixa Primária de Seguro de Doença (CPAM) do lugar da sua estada em França. Para tal deve também levar o aviso de baixa notificado por um médico legalmente estabelecido em França. A CPAM transmitirá à sua Caixa de inscrição os documentos necessários ao exame do seu processo. A sua Caixa de inscrição examinará o processo e tomará a decisão. As prestações em dinheiro ou subsídio de doença são examinadas e pagas directamente pela sua instituição de inscrição habitual.