Nouvelle Calédonie : Régime unifié d'assurance maladie maternité

publié le 15 octobre 2003

Le régime unifié d'assurance maladie maternité garantit obligatoirement les personnes actives ou retraitées contre les risques ou charges liés à la maladie et à la maternité. Il comprend une assurance obligatoire et une assurance volontaire. Le régime unifié d'assurance maladie maternité prévoit les prestations en nature et les prestations en espèces.

BÉNÉFICIAIRES

Assurés

Cette assurance obligatoire dont les bénéficiaires sont énumérés à l'article Lp 26 de la loi de pays n° 2001-016 est soumise à une condition de résidence sur le territoire de la Nouvelle Calédonie. Les bénéficiaires de cette assurance obligatoire sont les suivants : les travailleurs salariés et assimilés, les fonctionnaires actifs ou retraités, les titulaires de pension de retraite, d'invalidité, de réversion, d'orphelin ou de toute autre allocation servie par la CAFAT (Caisse de compensation des prestations familiales, des accidents du travail et de prévoyance des travailleurs), les titulaires de rente accident du travail rémunérant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %, les étudiants, les apprentis, les stagiaires de la formation professionnelle, les travailleurs indépendants actifs et retraités, les chômeurs indemnisés, les handicapés, les volontaires civils.

À côté de l'assurance obligatoire, il existe une assurance volontaire à laquelle ont la faculté d'adhérer les personnes résidant en Nouvelle Calédonie, qui ne peuvent pas relever à titre obligatoire du régime unifié d'assurance maladie, âgées d'au moins seize ans et qui ne sont pas susceptibles de bénéficier d'un régime d'aide médicale.

Le travailleur indépendant est assuré obligatoirement auprès du régime, mais il a la faculté de choisir l'étendue de sa protection. Il peut opter entre une intégration complète qui comprend l'ensemble des prestations en nature comme pour le travailleur salarié (gros risque et petit risque) ou une intégration partielle qui ne couvre que le gros risque.

Sont affiliés obligatoirement au régime unifié d'assurance maladie à compter du 1er juillet 2002, les travailleurs indépendants exerçant une activité artisanale, commerciale, agricole ou libérale ainsi que les retraités de ces différentes catégories. Les travailleurs indépendants doivent signaler le début et la fin de leur activité non salariée à la CAFAT dans un délai de trente jours à compter du moment ou ils remplissent ou cessent de remplir les conditions d'affiliation au régime. Sont également affiliés obligatoirement les conjoints ou concubins (1) des personnes énumérées ci-dessus.

Ayants droit

Les ayants droit sont énumérés à l'article Lp 27 de la loi précitée. Il s'agit du conjoint ou du concubin de l'assuré qui ne peut pas être assuré à titre personnel, des enfants, petits enfants de l'assuré, de son conjoint ou de son concubin pouvant prétendre à des prestations familiales. Peuvent également bénéficier de la qualité d'ayant droit, les titulaires d'une rente de survivant de victime d'accident du travail qui ne bénéficient d'aucun revenu salarié ou non salarié. Les ascendants au premier degré de l'assuré ou de son conjoint peuvent aussi avoir cette qualité, à condition de ne pas bénéficier de prestations d'assurance maladie à un autre titre.

OUVERTURE DES DROITS AUX PRESTATIONS

Le droit aux prestations en nature pour les risques maladie, longue maladie et chirurgie est examiné à la date des soins ou à la date d'entrée dans l'établissement hospitalier en cas d'hospitalisation. En ce qui concerne la maternité, le droit est examiné à la date présumée de la conception ou, à défaut, à la date des soins.

S'agissant des prestations en espèces dont peuvent bénéficier les travailleurs salariés et les volontaires civils, le droit est examiné à la date de l'interruption de travail. Il convient de préciser que dans le régime calédonien, les prestations en espèces de l'assurance maternité sont versées par la branche famille.

Pour pouvoir prétendre à des prestations, le travailleur salarié doit avoir accompli un certain nombre d'heures de travail ou avoir versé des cotisations dans le mois, dans les trois mois, dans les six mois ou dans les deux ans qui précèdent la réalisation du risque. En fonction de la période de référence prise en compte pour l'examen des droits, ceux-ci sont ouverts pour un mois, trois mois, ou encore six mois. Bien entendu, les périodes durant lesquelles l'assuré a perçu des indemnités de maladie, de maternité, d'accident du travail ou de chômage sont assimilées à des périodes de travail pour l'examen des droits. La durée du droit est calculée de date à date, immédiatement à la suite de la période de référence.

S'agissant des prestations en espèces, la période de référence se situe dans les trois mois civils ou les trois mois de date à date précédant l'arrêt de travail

Pour le fonctionnaire et le volontaire civil (2), il n'est pas nécessaire de justifier d'un nombre d'heures ou de cotisations préalables : ils doivent simplement se trouver dans une situation leur permettant de remplir les conditions d'assujettissement au régime.

Le travailleur indépendant quant à lui, doit avoir acquitté les cotisations du trimestre au cours duquel les prestations sont demandées. Le défaut de versement de cotisations suspend le bénéfice des prestations à l'expiration d'un délai de trente jours à compter de la date d'échéance.

Pour les assurés volontaires qui n'adhèrent pas au régime dans le mois qui suit la fin d'une période de validité de droit dans un autre régime, un délai de trois mois d'appartenance au régime est exigé pour pouvoir prétendre aux prestations. Pour les prestations en nature de l'assurance maternité cette condition de stage est portée à une année et elle doit être remplie à la date présumée de l'accouchement.

Annualisation des droits

Les prestations en nature de l'assurance maladie peuvent également être servies du 1er avril au 31 mars de l'année suivante pour les salariés, les volontaires civils ou les fonctionnaires qui pendant l'année précédant cette période ont occupé un emploi salarié au titre duquel ils ont accompli un certain nombre d'heures de travail ou ont versé des cotisations correspondant à un certain montant de rémunération.

Pour obtenir des prestations en espèces, le travailleur salarié bénéficiaire de l'annualisation devra justifier de sa qualité de travailleur salarié au moment de l'arrêt de travail, en produisant un bulletin de salaire ou une attestation de son employeur.

Maintien de droit

Le fonctionnaire, le volontaire civil, le travailleur salarié ou le travailleur indépendant qui cesse de remplir les conditions d'affiliation au régime unifié conserve ses droits aux prestations en nature pendant une durée d'un mois, trois mois ou six mois dès lors qu'il a cotisé au régime pendant une période au moins équivalente et qu'il ne bénéficie pas d'un autre régime.

Par ailleurs, dans certaines circonstances, les ayants droit de l'assuré peuvent bénéficier d'un maintien de droit pendant un an. Bénéficient de ces dispositions les enfants et petits enfants d'assurés qui, ayant terminé leur scolarité en Nouvelle Calédonie, doivent poursuivre leurs études hors de Nouvelle Calédonie. Cette possibilité est également offerte au conjoint, au concubin, aux enfants et petits enfants qui ne relèvent d'aucun régime, pendant l'année qui suit le décès de l'assuré. Le droit est aussi maintenu pendant l'année qui suit le divorce, au conjoint, aux enfants et petits enfants qui n'ouvrent pas droit aux prestations à un autre titre.

PRESTATIONS

Le régime unifié d'assurance couvre les risques ou charges de maladie, longue maladie, chirurgie et maternité. Des prestations en nature et en espèces sont servies par le régime. Toutefois, en ce qui concerne les prestations en espèces au titre de la maternité celles ci sont accordées par la branche famille.

Prestations en nature

Sont pris en charge dans le cadre du régime les frais de médecine générale, spéciale, d'hospitalisation, de traitement et d'intervention chirurgicale, de soins dentaires, de frais pharmaceutiques, d'analyses de laboratoire, d'appareillage et de transport. Font également l'objet d'une prise en charge les frais de contraception, les frais de soins et d'hospitalisation en cas d'interruption volontaire de grossesse, les vaccinations et revaccinations effectuées dans le cadre des mesures prioritaires de promotion de la santé.

Les actes pratiqués par des professionnels de santé (médecins, dentistes, sages femmes, auxiliaires médicaux), sont remboursés suivant la valeur des lettres clés fixées soit conventionnellement entre les organismes de protection sociale et les professionnels de santé, soit réglementairement par les autorités compétentes. La participation de l'assuré est déterminée sur la base des tarifs de responsabilité. A titre indicatif, depuis le 1er septembre 2002, le tarif de responsabilité d'une consultation au cabinet du médecin généraliste s'élève à 3.200 F CFP et la consultation au cabinet d'un médecin spécialiste s'élève à 4.000 F CFP.

La participation de l'assuré aux frais est fixée à  :

Les affections comportant un traitement de longue durée, une thérapeutique particulièrement coûteuse, mentionnées dans la liste figurant à l'article 32 de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001 de l'autorité compétente calédonienne sont couvertes dans le cadre du risque longue maladie. Trente et une maladies sont ainsi visées dans cette liste. Peut également être prise en charge au titre de la longue maladie, la maladie qui ne figure pas sur la liste, mais pour laquelle le malade a été reconnu, sur sa demande par le contrôle médical de la CAFAT, atteint d'une forme évolutive ou invalidante d'une affection grave nécessitant des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois ou lorsqu'il a été reconnu par le contrôle médical atteint de plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à six mois sont nécessaires. Les personnes atteintes de telles maladies ne supportent aucune participation pour les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation ou de transport liés à la maladie elle-même. Ils sont toutefois redevables du forfait journalier en cas d'hospitalisation.

Le bénéficiaire de la longue maladie est tenu de choisir dans les deux mois qui suivent la reconnaissance de l'affection, un médecin référent. Il est alors dispensé de l'avance des frais pour les soins en rapport avec sa maladie, réalisés par le médecin référent ou un autre médecin en cas d'urgence ou par un médecin spécialiste sur prescription du médecin référent.

Pour les actes de chirurgie, de spécialités et d'échographie, écho tomographie, doppler, le taux de prise en charge dépend de la cotation de l'acte. La participation de l'assuré est fixée à 40 % pour les actes dont la cotation est supérieure à 4 et inférieure à 80. Par contre, lorsque la cotation des actes dépasse 80, la prise en charge de la caisse s'effectue au taux de 100 % du tarif de responsabilité.

Les frais de maternité couvrent les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareils, d'examens complémentaires et d'hospitalisation liés à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites. Les frais de consultations, les examens complémentaires obligatoires, les ceintures de grossesse, les hospitalisations et les séances de rééducation postérieures à l'accouchement sont pris en charge à

100 %. Le forfait journalier hospitalier est à la charge de l'intéressée. Les autres frais (séances préparatoires à l'accouchement, examens complémentaires non obligatoires, frais pharmaceutiques et de transports) sont pris en charge au taux applicable pour l'assurance maladie.

Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont versées afin de compenser en partie la perte de salaire due à la maladie. Elles consistent dans le paiement d'une indemnité égale à la moitié du salaire soumis à cotisations. Lorsque l'assuré a au moins trois enfants à charge, le montant de l'indemnité est porté aux deux tiers du salaire soumis à cotisation.

Les prestations en espèces sont servies pendant douze mois sur une période de trois ans. Au titre de la longue maladie elles peuvent être servies pendant trois années consécutives.

Les prestations en espèces au titre de la maternité sont versées quant à elles par la branche famille.

FINANCEMENT

Cotisations

Les cotisations du régime unifié d'assurance sont versées dans la limite d'un plafond fixé pour l'année 2003 à 385.200 F CFP par mois.

Le taux de cotisation maladie pour les salariés et les fonctionnaires est fixé à 3,85 % pour la part salariale. Les titulaires de pensions versées par la CAFAT ou de pensions du régime des fonctionnaires sont également soumis, sur le montant de leur pension, à une cotisation maladie au taux de 1,5 %. La cotisation des volontaires civils, à la charge exclusive de l'entreprise d'accueil, s'élève à 10,65 % avec un abattement de 75 % de la cotisation.

Le taux de la cotisation des travailleurs indépendants varie en fonction du montant des revenus professionnels, dans la limite du plafond applicable aux salariés (385.000F CFP) et du type de couverture choisie (couverture partielle ou couverture totale).

Dans le cadre d'une couverture complète, le taux de la cotisation est compris entre 5 % et 7,5 % en fonction des revenus.

Dans le cas d'une option intégration partielle, le taux de la cotisation est compris entre 3,50 % et 6 % en fonction des revenus.

Les titulaires de retraite du régime des travailleurs indépendants paient une cotisation fixée à 1,5 %.

En fonction des revenus de l'assuré volontaire l'assiette des cotisations est égale à la totalité du plafond de la cotisation maladie ou à la moitié dudit plafond. C'est ainsi que si les revenus de l'intéressé sont supérieurs à 18 fois le salaire minimum mensuel garanti, l'assiette de cotisation sera limitée au plafond d'assurance maladie (385.200 F CFP par mois). Si les revenus de l'intéressé sont inférieurs ou égaux à 18 fois le montant minimum mensuel garanti, l'assiette sur laquelle seront versées les cotisations sera égale à la moitié de l'assiette applicable pour l'assurance maladie.

Le taux de la cotisation est égal à 1/3 de la cotisation due pour les fonctionnaires. Une reprise d'activité entraînant une ouverture de droits aux prestations du régime unifié entraîne automatiquement la suspension de l'assurance volontaire.

Exonération

Les titulaires d'une rente accident du travail rémunérant un taux d'incapacité égal ou supérieur à 66,66 %, ainsi que les titulaires de pension d'invalidité, sont exonérés de la cotisation. Par ailleurs, si les revenus annuels d'un bénéficiaire d'un régime de retraite sont inférieurs à un certain plafond, fixé à six fois le salaire minimum garanti du mois de décembre de l'année écoulée, l'intéressé est exonéré du paiement de la cotisation.

TRAVAILLEURS MIGRANTS NON VISÉS DANS LE CADRE D'UN ACCORD DE COORDINATION AVEC LA NOUVELLE CALÉDONIE

Les travailleurs maintenus au régime calédonien de sécurité sociale peuvent, en l'absence d'accord de coordination(3), rester assujettis au régime calédonien à condition que la durée du déplacement hors du territoire calédonien ne se prolonge pas au-delà de deux ans.

Les travailleurs salariés détachés en Nouvelle Calédonie par une entreprise établie sur un territoire qui n'a pas conclu d'accord avec la Nouvelle Calédonie, qui viennent dans le cadre d'une prestation de services dont la durée ne dépasse pas deux ans, ne sont pas affiliés au régime calédonien, s'ils restent soumis au régime de sécurité sociale du lieu de travail habituel.


(1) : Pour qu'il soit reconnu, le concubinage doit être notoire, non adultère, durer depuis au moins douze mois consécutifs et avoir fait l'objet d'une déclaration de concubinage.

Pour être affilié à l'assurance maladie en qualité de titulaire de pension, le travailleur indépendant doit justifier de la cessation de son activité non salariée. Il doit, par ailleurs, avoir atteint l'âge de 60 ans et justifier d'au moins cinq ans d'activité salariée ou non salariée en Nouvelle Calédonie.

(2) au sens de la loi n° 2000-242 du 14 mars 2000

(3) pour la métropole et les départements d'Outre-mer, le texte applicable est le décret n° 2002-1371 du 19 novembre 2002. Par ailleurs, il existe un accord de coordination entre la Polynésie française et la Nouvelle Calédonie.